妊娠糖尿病2012年

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1、妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理,定义,糖尿病妊娠：已有糖尿病者妊娠，包括1型糖尿病和2型糖尿病，以1型糖尿病患者为多 妊娠糖尿病（GDM)：指在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病。不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性。通常在分娩后血糖可恢复至正常范围 妊娠期糖耐量减退(GIGT ):是以后转为GDM(1/3GIGT)高危因素,发病率,糖尿病妊娠：原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%； 妊娠糖尿病： 北京协和医院普筛20年：2-4% 美国：4% 各国报道：妊娠糖尿病

2、占全部孕妇1-14% GDM转变为T2DM累积发病率为26-70% GDM产后前5年转变为T2DM最高,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响 糖尿病对胎儿、婴儿的影响 妊娠对糖尿病的影响,对母体的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍） 自然流产（可达15%-30%） 酮症酸中毒 继发性感染 产道损伤和产后出血 高血压性合并症； 心肌梗塞、脑血栓 糖尿病并发症（糖尿病性肾病、视网膜病） 妊娠期间的重度低血糖,对胎儿、婴儿的影响,近期影响： 巨大儿（25%42%）、小样儿； 胎儿畸形（6%8%）； 流产和早产（10%25%）； 胎儿生长受限（21%）； 胎儿死亡； 产伤； 新生儿合并症：新生儿

3、呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症，高胆红素血症，新生儿肥大性心脏病； 远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加，智力行为发育受损发生率也增加,巨大儿,巨大儿（出生体重4000个)是最常见的新生儿异常 母体高血糖、高氨基酸血液导致胎儿胰岛B细胞增生及高胰岛素血症，从而刺激胎儿脂肪及糖原合成，刺激胎儿骨骼生长 巨大儿在出生后最初几日内易发生较严重的低血糖,巨大儿和正常体型儿,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,先天畸形,孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率 常为多发畸形 主

4、要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期：血糖水平偏低。 妊娠后期：胰岛素抵抗明显。 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高。 产褥期：胰岛素需要量减少，易感染； 妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。,妊娠早中期,血糖水平偏低,妊娠中晚期,抵抗胰岛素的激素,由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素 孕周激素产生外周组织对胰岛素反应敏感

5、性内源性的葡萄糖产生，糖原储存利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖糖耐量,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠的处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理,GDM病因和发病机制,与GDM相关的基因缺陷 胰岛素分泌，降解 胰岛素拮抗因素 胰岛素受体或受体后缺陷 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常,GDM的高危人群,GDM,肥胖,妊娠年龄25,家族史,既往尿糖阳性,异常产史,GDM筛查,多数主张普筛 筛查时间选择：首次产检，孕2428周初筛，孕3234周复筛，产后6-12周,GDM诊断方法,筛查试验：50g葡萄糖负荷实验（GC

6、T） 诊断试验: 100g（或75g）糖OGTT 一步法：直接进行诊断试验 两步法：先做筛查试验，阳性者行诊断试验,High-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊 50g GCT,24-28周 50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止,需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产,筛查正常者,一步法诊断标准,两步法诊断程序,50克葡萄糖负荷试验,随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值. 如7.8mmol/L（140mg/

7、dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT. 如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查，FPG5.8mmol/L,可确诊GDM，不必再做OGTT, FPG正常者,尽早做OGTT。,作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水,OGTT试验,White分级,分级 发病年龄 病程 血管病变,A 任何 任何 无 B 20 10 无 C 10-19 10-19 无 D 10 20 良性视网膜病或高血压 F 任何 任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日 R 任何 任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血 RF 任

8、何 任何 并存肾病及增生性视网膜病 H 任何 任何 动脉硬化性心脏病 T 任何 任何 肾移植后,GDM为A级,A1级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)； A2级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。,GDM孕妇的孕期管理和治疗,管理原则和目标 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 GDM孕妇、胎儿监护 围产期和产褥期治疗 产后随诊,管理原则 对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。

9、 处理目标 提供母儿必要的营养 控制血糖正常范围 不引起酮症酸中毒高血糖饥饿 降低妊娠期并发症 降低围产儿死亡率及病率 降低胎源性成人病,饮食治疗,合理控制总热量 ，供给孕妇及胎儿充足营养 妊娠三个时期：1期是1-3个月，2期是4-6个月，3期是7-9个月。妊娠2期开始按孕前理想体重予35-38kcal/kg.d BMI30kg/，予25kcal/kg.d 妊娠期总体重增加在12kg左右,运动治疗,与糖尿病运动治疗相同 运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用 适量运动，注意运动的个体化和安全性,血糖监测,尿糖检验不能做为观测指标 只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测，监测

10、餐后1小时血糖值较餐前更为优越。建议将HbA1c控制在6%以下 血糖控制不稳定时，需检测尿酮体； 糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,药物治疗原则,口服降糖药不可使用。 胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，以中、短效剂联合治疗 孕期不采用长效胰岛素,胰岛素治疗,初始参考剂量 6-18周 0.3u/kg.d 19-26周 0.4u/kg.d 27-36周 0.5u/kg.d 37-妊娠 0.6u/kg.d 初始剂量注射3-4d后，根据血糖监测结果调整剂量 短效每日三餐前各一次，必要时睡前加一次中效胰岛素,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,妊娠期间血糖控制目标,

11、如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖4mmol/L，则为低限，应减少用量。,GDM孕妇监护,血糖监测 每周至少检查空腹及3餐后血糖2d。 可在家自行监测毛糖，必要时可行72h连续血糖监测（CGMS) 每6-8周检查1次糖化血红蛋白（HbA1c） 在孕期最后4-8周空腹血糖5.8mmol/L胎死宫内危险性显著升高 尿酮体监测 每周至少3次，以清晨尿标本为宜 监测尿酮体可及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，及时纠正膳食结构 发现酮症应到医院处理 糖化血红蛋白 其他：眼底、肾功、血脂,胎儿监测,先天畸形 ：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2

12、(+) 宫内缺氧 胎动、B超 (生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI) 胎心监护：NST,CST ； 生化：HPL,SP1； 开始可从28周起。,围产期处理,选择分娩的时机: 无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及

13、时终止妊娠,选择分娩的方式: 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限( FGR) 、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,分娩时血糖控制,分娩时血糖供应2.5mg/（kg.min） 血糖维持70-120mg/dl(3.9-6.7mmol/L) 需剖宫产时，术前血糖在70-140mg/dl(3.9-7.8mmol/L)才可行剖宫产 1型糖尿病患者每小时监测1次血糖,

14、产时胰岛素应用,产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 血糖高可皮下注射短效胰岛素4-8U，1-4h监测1次血糖,围产期胰岛素的应用 小剂量胰岛素持续静滴,产妇的产后处理: 密切监测血糖，防止产后低血糖的发生 产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的1/2-1/3；哺乳可减少胰岛素的用量 应用抗生素预防感染 产后膳食总热量约25kcal/（kg.d),产后自行哺乳的产妇，给予27kcal/（kg.d),新生儿处理： 新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定； 新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及

15、时发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点； 常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素； 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 新生儿体检,产后随诊,6周8周、6月、1年、2年。如正常每 三年一次OGTT 母： OGTT、血压、肾功、眼底； 子： 血压、体格发育、智力 IQ 分娩后2%继续表现为2型糖尿病，8%表现为糖耐量受损，60%患者分娩糖耐量正常，多数患者在多年后或步入中年后出现2型糖尿病 产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施。,GDM产后DM的高危因素,空腹血糖高如105130mg/dl 43% 130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/L GDM诊断孕周早 需用INS治疗者尤24周前 合并子痫前期者 美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可达2.6%70；香港513， 再次妊娠GDM复发率5269,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论 GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗 糖尿病患者合并妊娠处理原则 妊娠期间酮症酸中毒处理,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育 妊娠前的处理 孕期糖尿病的处理 围产期处理,计划生育,全面评估有无血管并发症 改口服降糖剂为胰岛素治疗 调整饮食控制 掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作 控制良好者终止避孕并测B