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1、护理评估,心内科 王明娟 2014.7.25,岗前培训,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，
2、制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性,明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,评估基本方法,称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊
3、、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,评估基本方法,评估要求： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,评估的类型 1.入院首次护理记录 2.压疮危险因素评估表 Braden量表 3.自理能力评估表 4.患者跌倒坠床危险因素评估表,三门峡第三人民医
4、院 陕县第一人民医院 入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别(病区) 床号 住院号 1、入院诊断: 入院日期: 2、入院方式:步行 轮椅 平车 其他： 3、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 4、意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 5、呼吸功能:正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他： 存 在:咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧 其他： 6、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他： 存 在:心悸 胸闷 胸痛 水肿 末梢循环:温暖 湿冷 苍白 紫绀 7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难 排便:正常 失禁 腹泻 便秘
5、造痿口 其他:呕吐 大量出血 大量出汗 引流 8、心理状况:正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他： 9、自理能力:自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单） 10、过敏史:有 无 药物： 其他： 11、既往史:高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他： 12、肢体活动:自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫 13、主诉 代诉 ： 14、专科症状、体征： 15、治疗原则及处置： 16、皮肤：压疮：有 无 ,（请填写院外带来压疮评估表） 其他： 17、护理措施:护理级别:特护 一级护理 二级护理 三级护理， 饮 食:普食 软食 流食 半流食 母乳 禁食 特食： 护士长签名：
6、 日期： 护士签名： 时间：,入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别(病区) 床号 住院号 1、入院诊断: 入院日期: 2、入院方式:步行 轮椅 平车 其他： 3、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 4、意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 5、呼吸功能:正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他： 存 在:咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧 其他： ：,入院首次护理记录,6、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他： 存 在:心悸 胸闷 胸痛 水肿 末梢循环:温暖 湿冷 苍白 紫绀 7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难
7、排便:正常 失禁 腹泻 便秘 造痿口 其他:呕吐 大量出血 大量出汗 引流 8、心理状况:正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他： 9、自理能力:自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单） 10、过敏史:有 无 药物： 其他：,入院首次护理记录,11、既往史:高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他： 12、肢体活动:自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫 13、主诉 代诉 ： 14、专科症状、体征： 15、治疗原则及处置： 16、皮肤：压疮：有 无 ,（请填写院外带来压疮评估表） 其他： 17、护理措施:护理级别:特护 一级护理 二级护理 三级护理， 饮 食:普食 软食
8、 流食 半流食 母乳 禁食 特食： 护士长签名： 日期： 护士签名： 时间：,案例1心血管,专科症状及体征：胸闷、心悸、胸痛（有无放射痛）、水肿（程度）;心率、心律的情况、皮肤黏膜缺氧情况（轻、中、重度）;有无呼吸困难;有无头晕、皮肤湿冷、表情淡漠等休克症状,案例2神经系统,专科症状及体征 ： 神志、精神、血压情况；神志不清患者观察瞳孔情况；头痛有无呕吐，是否为喷射性，呕吐物颜色及量；偏瘫患者患肢活动情况，肌力及肌张力。有无失认、失语等，各种神经系统检查（巴氏征阳性）护士未做，可以不写。,案例3：骨科疾病,专科症状及体征： 患处有无疼痛；有无畸形；有无出血、活动情况；有无休克症状（如脉搏细速、
9、面色苍白）；患肢末端血运情况等,压疮发生高危人群,1、老年人；年龄75岁； 2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿 病患者； 3、肥胖者； 4、意识不清和服用镇静剂者； 5、长期卧床者或截瘫者； 6、水肿患者；,压疮发生的高危人群,7、发热患者； 8、疼痛患者； 9、大小便失禁患者； 10、因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者； 11、晚期肿瘤患者等 12 、病情危重的患者 13、感觉障碍的患者,Braden评分表,压疮风险分级,Braden评分范围6-23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生的诊断界值； 15-18分提示轻度危险； 13-14分
10、提示中度危险； 10-12分提示高度危险； 9分以下提示极高度危险。,测评频次,首次评估：在对新入院及转科患者进行首次评估中，对有发生压疮风险的高危人群，责任护士应对患者进行压疮危险因素评分。高危人群风险评估率要达到100%。 再次评估： 分值9分患者每天评估一次。 分值:1012分每2天评估一次。 分值: 1314分每3天评估一次。,压疮风险评估结果处理,评分结果12分需填写难免压疮上报表。 评分结果18分要在床位悬挂“预防压疮”警示标识，将评分结果及护理措施记录于护理记录单上。积极对患者采取相应的预防措施，预防压疮的发生。,压疮危险分级的相应护理措施-轻度危险,进入压疮预警程序，床尾悬挂危
11、险标识 告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项 如果长期卧床或坐轮椅，要使用减压设备 每2一4小时翻身拍背一次，观察受压部位皮肤情况 保护足跟等其他容易摩擦的部位。 潮湿的管理 摩擦力和剪切力的管理 营养的管理 每周复评一次,压疮危险分级的相应护理措施-中度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识 告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项 建立翻身卡，每2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接 使用气垫床 30度斜侧卧位更换体位。 水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数 保护足跟 潮湿的管理 摩擦力和剪切力的管理 营养的管理 每三天复评一次,压疮危险分级的相应护理措
12、施-高度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识 填写难免压疮申报表，24小时内上报护理部 告知家属患者及家属可能出现压疮的危险性。 必要时申请护理部组织人员进行护理会诊。 建立翻身卡，制订翻身计划，每1-2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接，及时进行皮肤评估 使用气垫床和减压贴等减压设备 30度斜侧卧位 水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数 保护足跟 潮湿的管理 摩擦力和剪切力的管理 营养的管理 每二天复评一次,评估说明,镇静安眠药：安定、苯巴比妥、阿普唑仑 等 降压药：缬沙坦、硝苯地平缓释片、卡托普利、依那普利等 降糖药：格列吡嗪、格列齐特、二甲双胍、比格列酮、阿卡波糖等,
13、使用药物：主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用的高危药品。 其他高危药物主要包括：麻醉药，抗痉挛药，肌肉松弛药，缓泻剂，利尿剂，抗抑郁药，抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。,视觉障碍：即各种疾病及其他原因导致的视物不清影响正常生活者。 肢体障碍：包括上肢及下肢的功能障碍。 。,血压、血糖正常值 收缩压90140mmhg 舒张压60-90mmhg 脉压差30-40mmhg 正常血糖：3.56.1mmol/l,跌倒病史 是指因疾病因素如暂时性意识丧失，平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。,评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。,谢谢大家,
