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1、第八章 第三节 急性肝衰竭,定义： 1、肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 2、急性肝衰竭的特征是没有慢性肝脏疾病证据（？）的病人突然发生肝衰竭。 3、我国严格定义为过去无肝病史，包括HBV携带史；欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。,概 述,概 述 分型：FHF（暴发性肝衰竭） SHF（亚暴发性肝衰竭）,陈灏珠 . 实用内科学 . 第12版 . 北京：人民卫生出版社出版，2005,表 肝衰竭的分型（方案一）,* 根据有无慢性
2、肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础） 问题： （1）国内外学者接受型和型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案二）,问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等
3、发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,一、病因 1、病毒性肝炎：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒) 。 2、代谢失常 3、药物中毒：在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因。 4、工业中毒,二、病
4、情评估： （一）临床表现 1、发病：急、快、乏力、厌食 2、黄疸：进行性加深，进展快 3、肝性脑病：,4、脑水肿：昏迷，频繁抽搐，瞳孔变化异常，视乳头水肿，与肝昏迷难鉴别，易误诊为肝昏迷而漏诊。 5、凝血功能障碍 6、肝肾综合征 7、其它：腹水、呼衰、感染等,（二）辅助检查： 1、肝炎病毒学检查 2、肝功能：ALT AST 3、血生化：电解质、血糖15s,（三）病情判断： 1、诊断：依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者: 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 短期内黄疸进行性加深。 出血倾向明显，
5、且排除其他原因。 肝脏进行性缩小。 (2)亚急性肝衰竭:起病较急，15 d-26周出现以下表现者: 极度乏力，有明显的消化道症状。 黄疽迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1 umol/L 凝血酶原时间明显延长，并排除其他原因者。 2、鉴别诊断：鉴别引起ALF的各病因，指导治疗与护理,三、救治与护理 （一）救治原则： 加强支持治疗；预防和及时处理并发症；维护各脏器功能；为肝细胞再生赢得时间和条件。,1、一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量
6、适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,三、救治与护理,2、针对病因的治疗 病因治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）
7、,3、并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,3、并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,3、并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量 + 500700 ml/24 h 人工肝支持治疗,3、并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失
8、衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,3、并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,（二）护理要点： 1、生活护理：休息，饮食（基本措施） 2、对症护理：昏迷防感染，维持生命体征 腹水体位，水电解质平衡 3、病情监测：重症监护,
