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1、2019/10/22,损伤程度鉴定之颅脑损伤,何颂跃 医学博士，主任法医师，教授 北京法源司法科学证据鉴定中心,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,颅脑、脊髓损伤分类,头皮损伤 颅骨损伤 脑组织损伤 脑组织损伤并发症 器质性病变并发症 智能障碍、精神障碍 肢体功能障碍 脊髓损伤 脊髓损伤并发症 肢体功能障碍 大小便功能障碍,2019/10/22,构成重伤颅脑、脊髓损伤共同特点,具有神经症状、体征的颅脑损伤，或重度功能障碍、缺损、严重并发症 颅骨粉碎性骨折、凹陷性骨折伴有脑受压、须手术治疗 颅底骨折出现脑脊液漏4周以上 颅底骨折致面、听神经损伤，引起相应神经功能障碍
2、 外伤性蛛网膜下腔出血伴神经系统症状、体征 脑挫裂伤伴神经系统症状、体征 颅内出血伴神经系统症状、体征 外伤性脑梗死伴神经系统症状、体征 外伤性脑脓肿 外伤性脑动脉瘤须手术治疗 外伤性颈动脉海绵窦瘘 外伤性迟发性癫痫 外伤性脑积水须手术治疗 外伤性尿崩症 外伤性下丘脑综合症 植物生存状态、智力障碍、精神障碍肢体 肢体功能障碍（肌力3级以下） 非肢体瘫的运动功能障碍（重度） 重度大便或小便失禁 头皮大面积缺损,2019/10/22,构成轻伤颅脑、脊髓损伤共同特点,不具有神经症状、体征的颅脑损伤，或症状轻微、时间短、不须手术治疗，通常保守治疗 头皮创 或遗留瘢痕、帽状腱膜下血肿； 颅骨骨折（线性）
3、； 粉碎性、凹陷性颅骨骨折， 颅底骨折伴脑脊液漏（4周）； 脑挫裂伤、 颅内出血、慢性血肿、硬膜下积液； 外伤性蛛网膜下腔出血 脑神经损伤引起相应神经功能障碍 外伤性脑积水， 外伤性颅内动脉瘤 外伤性脑梗死 外伤性颅内低压综合症,2019/10/22,第一节 头皮损伤,2019/10/22,第一节、头皮损伤,2019/10/22,头皮解剖结构与损伤特点,2019/10/22,头皮损伤的分类,头皮缺损 头皮撕脱伤 头皮血肿 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮创 锐器创 钝器创 头皮挫伤,2019/10/22,头皮缺损的特点,头皮缺损 是指外伤造成帽状腱膜以外的头皮组织全层缺损，须手术治
4、疗或头皮永久性缺损的情形。 多见于锐器砍伤、头皮严重摩擦伤，及损伤继发严重感染等情形 头皮缺损的面积测量 直接测量法：简便，适合于新鲜缺损治疗前操作，但数据有争议 坐标面积法：精确，新鲜缺损时无法进行，适合治疗稳定状态 头皮缺损的鉴定问题 儿童损伤：本次未有规定，既往标准为达到成年人一半程度 损伤照片：损伤当时照片，治疗后结果照片 测量方法：临床测量、法医学测量 医学数据：1、如何适用医学测量结果？ 2、医学清创、切除坏死组织面积 鉴定时机：1、损伤后治疗前 2、治疗后遗留缺损面积,2019/10/22,头皮缺损,2019/10/22,2019/10/22,头皮缺损,2019/10/22,头皮
5、撕脱伤,头皮撕脱伤 是指头皮受到强烈的牵拉力作用，例如长发女性发辫被卷入机械内等，致使头皮部分或全部自帽状腱膜下撕脱的损伤状况； 头皮撕脱伤具有损伤程度严重、出血量多、易合并休克的特点；治疗不及时可致撕脱头皮缺血性坏死，遗留头皮缺损的后遗症。 撕脱面积是指当时撕脱形成面积； 一般情况下经临床缝合治疗可以达到良好愈合效果； 头皮撕脱伤的鉴定问题 损伤照片：损伤当时照片、治疗后损伤照片 面积测量：目前尚缺乏理想的测量方法。 首先尊重临床测量数值， 法医学查体可根据手术锋线、遗留瘢痕、脱发面积进 行测量，该数据常不能完全反映撕脱面积。,2019/10/22,部分头皮撕脱伤,2019/10/22,20
6、19/10/22,完全头皮撕脱伤,2019/10/22,头皮血肿 头皮下血肿： 是指血肿位于皮下组织层之间；该层因组织致密、血肿局限、出血量较小，周围组织肿胀。 帽状腱膜下血肿 是指出血位于帽状腱膜下层，该层因组织疏松，容易扩散，范围大，常波及整个头部。 骨膜下血肿 是指出血在骨膜下出现，常因颅骨骨折、骨膜分离而发生，血肿范围常受骨缝限制，而局限在某一颅骨表现。,2019/10/22,2019/10/22,头皮血肿的认识和鉴别,2019/10/22,头皮血肿的法医学鉴定,鉴定依据 正确判断血肿性质： 轻伤： 相当程度的帽状腱膜下血肿（50cm2） 轻微伤：头皮下血肿、单纯骨膜下血肿 法医学活体
7、检验照片 损伤CT片（确证证据） 鉴定时机 损伤当时或近期,2019/10/22,第二节 颅骨骨折,2019/10/22,第二节、颅骨骨折,2019/10/22,2019/10/22,颅骨骨折鉴定的法医学要求,鉴定依据 临床病历资料，包括入院记录、手术所见 头颅CT片 临床化验报告：例如脑脊液检查 相应电生理检查结果 临床法医学检查所见 鉴定时机 损伤当时 损伤后13个月 鉴定注意 关于开放性颅骨骨折的概念 关于脑受压神经系统症状、体征 关于须手术治疗的理解：适应症和禁忌症，临床医师判断,2019/10/22,单纯性颅骨骨折,2019/10/22,单纯性颅骨骨折,2019/10/22,颅骨凹陷
8、性骨折,2019/10/22,颅骨凹陷性骨折,2019/10/22,颅骨凹陷性骨折的手术指证,2019/10/22,颅骨凹陷性骨折的手术指证,2019/10/22,颅骨凹陷性骨折的手术指证,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,粉碎性骨折,2019/10/22,开放性颅骨骨折,开放性颅骨骨折 是指头颅因受致伤物作用，受伤处头皮组织局部或全层破裂，致使下方颅骨组织暴露、出现不同形式的骨折。 锐器所致的开放性损伤：砍伤、刺伤 钝器所致的开放性损伤：砖石伤、棍棒伤 火器所致的开放性损伤：枪击伤 鉴定的困惑： 单纯性硬脑膜破裂，不伴有其他症状、体征；例如螺丝刀致伤；,201
9、9/10/22,颅底骨折特点和鉴定,颅底骨折 颅底骨折通常是由间接外力作用所引起，或由颅盖骨折延伸到颅底所致，几乎都是线形骨折。 颅底骨折的类型 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 鉴定的困惑 标准仅规定颅底骨折神面经、听神经损伤的鉴定情形 颅底骨折损伤其它颅神经如何鉴定,2019/10/22,颅底骨折的类型,2019/10/22,颅前窝骨折,“熊猫眼”特征：累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流进眶内，在眼睑中或球结膜下形成瘀血斑，眶周广泛瘀血则引起熊猫眼征。 嗅觉障碍（单侧或双侧）：筛板可相应地损害嗅神经 视神经损伤：筛板损伤波及视神经管骨折，可致视神经损伤。 鼻漏：脑膜也破裂时
10、，脑脊液则可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏； CT显示颅内积气：额鼻窦骨折空气也可经此途径进入颅腔形成颅内积气。,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,颅底骨折导致面神经损伤,颅中窝部位颅底骨折 颞骨岩部骨折线纵行走向延伸时，走行于面神经管中的面神经易因为牵拉、挫伤、肿胀或受骨折片压迫而受损。 颅中窝颅底骨折造成的面神经损伤常伴有外耳道和鼓膜的损伤。 面神经受损后的临床表现：患侧表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅，口角下垂，同侧舌前2/3味觉丧失。 诊断依据： CT所见：推荐薄层CT扫描高分辨重建技术检查
11、，2.5mm层厚 临床症状、体征： 临床治疗或手术所见 法医学活体检查照片,2019/10/22,第三节 脑组织损伤,2019/10/22,第三节、脑损伤,2019/10/22,神经系统症状、体征的表现,神经系统症状 头痛、头晕： 意识障碍：谵妄、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、 恶心： 呕吐： 语言障碍： 视力障碍 神经系统体征 生命体征变化： 瞳孔变化： 肌力变化： 神经反射变化： 脑膜刺激症： 脑受压症状、体征（脑疝形成） 剧烈头痛、昏迷 频繁呕吐 眼底水肿 瞳孔不等大、散大 生命体征显著异常 CT显示脑水肿、脑疝形成,2019/10/22,颅脑损伤的评价方法,临床分型方法： 中国医学专家1960
12、年提出，以意识障碍和神经系统 症状、体征为评价对象 1、轻型：昏迷时间01/2小时范围； 具有轻微的头痛、头晕症状； 无神经系统阳性体征，脑脊液检查正常； 2、中型：昏迷时间在12小时范围； 具有轻度的神经系统症状表现 生命体征具有轻度改变（呼吸、脉搏、心率、血压） 3、重型：昏迷时间12小时以上，意识障碍程度加重，深昏迷，再昏迷 明显的神经系统阳性体征 显著的生命体征改变 4、特重型：深昏迷，伴有去大脑强直，其他脏器的损伤和休克 晚期脑疝，瞳孔散大，生命体征严重紊乱，或呼吸功能几近停止；,2019/10/22,颅脑损伤的评价方法,2019/10/22,2019/10/22,蛛网膜下腔出血（重
13、伤、轻伤）,2019/10/22,外伤性蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血的分类 原发性： 因脑组织表面血管病变（例如动脉瘤、动静脉畸形）破裂，导致血液直接流入蛛网膜下腔； 继发性： 因脑组织内出血灶穿破脑组织，从而导致血液流入蛛网膜下腔； 外伤性： 因外力打击，导致脑组织血管破裂从而致血液进入蛛网膜下腔。 诊断依据： 外伤史；临床表现； CT检查结果；DSA检查结果；脑脊液检查结果；,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,外伤性蛛网膜下腔出血,复杂型外伤性蛛网膜下腔出血 因暴力打击导致脑组织致脑血管破裂进入蛛网膜下腔。通常伴有颅骨骨折、脑组织挫裂伤、颅内出血以及脑室内
14、积血。蛛网膜下腔出血仅为其中损伤所见之一。 单纯型外伤性蛛网膜下腔出血 因暴力打击导致仅有蛛网膜下腔出血的表现，缺乏其他颅内损伤所见。常因外伤后蛛网膜下腔内的皮层桥静脉破裂出血所致. 具有好发于大脑纵裂池、脑干周围池等脑中轴面区的蛛网膜下腔内（75.0%），而少见于侧裂池和颅板下脑表面沟等脑外围蛛网膜下腔的特点。 因不伴有颅内其他损伤和血肿，临床上常缺乏神经系统定位体征和颅内高压症状，CT能检出颅内少量出血。,2019/10/22,外伤性蛛网膜下腔出血的鉴别,自发性蛛网膜下腔出血的鉴别 高血压病史、血管畸形医学证据（病理、血管DSA、CTA、MRA）； 外伤程度轻或缺乏，蛛网膜下腔出血程度重；
15、 CT所见不伴有其他颅内损伤所见； 伤病关系的判断 损伤程度分析： 疾病程度分析： 出血时间分析： 出血部位分析： 心肌缺血或急性心肌梗死的关联 蛛网膜下腔出血可导致高达90%的心率失常 蛛网膜下腔出血可导致急性心肌梗死，尤其具有心脏疾病的基础上 需要进行心血管造影、心电图、病史等综合资料分析伤病关系,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,伤后30分拍摄,伤后5小时拍摄,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,颅内出血（重伤） 慢性颅内出血（轻伤）,2019/10/22,颅内出血,颅内出血类型 硬膜外出血 硬膜下出血
16、脑内出血及脑室内出血 迟发性脑出血,2019/10/22,硬膜外血肿,2019/10/22,2019/10/22,2019/10/22,外伤后慢性颅内血肿特点,不规范性名称： 通常指慢性硬膜下血肿，不包含迟发性脑出血。 硬膜下血肿分类： 急性硬膜下出血： 症状出现在伤后3天之内； 亚急性硬膜下出血：症状出现在伤后3天3周期间； 慢性硬膜下血肿： 症状出现在伤后3周以上。 急性、亚急性硬膜下血肿特点： 基本上为脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血所致，血液积聚在硬脑膜与脑皮质表面之间；出血速度较为快，故又称为复合型硬膜下血肿； 急性硬膜下血肿常为对冲伤特点； CT所见呈现高密度特点 慢性硬膜下血肿特点：Chronic subdural hematoma 是指颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，多见于桥静脉、皮质小静脉破裂所致。出血缓慢，病情呈慢性发展过程。 慢性硬膜下血肿常受伤轻微，甚至不被患者察觉。 CT所见呈现低密度特点。,2019/10/22,硬膜下出血分类与特点,2019/10/22,急性硬膜下血肿,2019/10/22,亚急性硬膜下出血,2019/10/22,2019/
