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1、重点监控药品 质子泵抑制剂（PPI） 合理应用,主要内容,质子泵抑制剂(PPI)的概况 质子泵抑制剂(PPI)的合理应用,质子泵抑制剂(PPI)的概况,PPI的药理作用,通过抑制胃粘膜细胞的质子泵,从而阻止胃酸的分泌,来发挥作用。 作用过程：,PPI,环状中间体,磺酰胺,次磺酰胺,PPI的剂型 以奥美拉唑为例,口服剂型 静脉用药剂型 。,1.奥美拉唑肠溶胶（片） 2.奥美拉唑镁肠溶片 增加了稳定性。 3.速效奥美拉唑制剂,1.静脉注射：静脉注射 剂型药品往往有配专用 溶媒，pH为9.0。 2.静脉滴注：pH为11， 必须稀释后使用。,第一代PPI 包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。 第二代PP
2、I包括埃索美拉唑及雷贝拉唑。,PPI作用特点的比较,中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）M. 北京,人民卫生出版社,2013,各PPI之间的比较-PPI的分类,各PPI之间的比较,孙培红，鲁云.质子泵抑制剂的代谢比较J.中国医院用药评价与分析,2003,3(2):122-124.,食物影响小,非细胞色素P450酶代谢,泮托拉唑，不诱导或抑制细胞色素P450，对其他药物影响较小。,尿中排泄减少，粪中排泄增加 .,小结,1.二代PPI（埃索美拉唑及雷贝拉唑）作用较一代PPI强，（标准剂量下）个体差异小。 2.一代PPI中泮托拉唑，不诱导或抑制细胞色素P450，
3、对其他药物影响较小。且吸收不受食物影响。,PPI不良反应,长期使用,短期使用,消化系统症状 恶心、呕吐、胀气、腹痛、腹泻、便秘、口腔粘膜溃疡、肝功能损害,神经系统症状 头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、足麻木,皮肤及过敏反应 红斑、全身瘙痒、荨麻疹、疱疹等，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松懈症及过敏性休克。,泌尿系统症状 血肌酐升高、血尿、蛋白尿、急性间质性肾炎,血液系统症状 全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血,循环系统症状 心绞痛、心悸、心率失常,视觉障碍 视力障碍、眼损伤,可能存在交叉过敏 苯并咪唑类化合物过敏者禁用,停药后可消失,一般症状较轻，停药即可缓解。严重肝脏受损者不能长
4、期大剂量使用,胃嗜铬细胞增生和类癌形成,肺炎 肠道感染,骨质疏松（存在争议）,A D R O F P P I,血清铁，维生素B12，白细胞下降,老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识J.中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.,中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）M. 北京,人民卫生出版社,2013,骨质疏松及骨折,机制：PPI抑酸影响钙的吸收。,老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识J.中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.,PPI不良反应,肺炎,PPI抑酸,生理性或病理性胃食管反流,胃内
5、PH降低,胃内细菌繁殖,肺炎,老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识J.中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.,PPI不良反应,肠道感染,老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识J.中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.,PPI不良反应,PPI药物相互作用,质子泵抑制剂由于抑制胃酸分泌，使胃内PH发生改变，因而影响一些弱酸性或弱碱性药物的吸收。 由于质子泵抑制剂主要通过肝药酶P450代谢，因而影响经P450代谢药物的代谢，如奥美拉唑可增加咖啡因的代谢及减少苯妥英、华法林、卡马西平等的消除。,中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵
6、抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）M. 北京,人民卫生出版社,2013,中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）M. 北京,人民卫生出版社,2013,抑酸强度,艾普拉唑,埃索美拉唑,雷贝拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑、奥美拉唑,所有的PPI对质子泵的抑制作用都能在一个合适的给药剂量下达到最大抑制作用。,因此区分其作用强度较困难。,PPI的合理应用,用药指征,案例 患者，女，55岁，因“上腹饱胀1月”入院。入 院后行相关检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，给予 奥美拉唑, 40mg, bid,口服进行治疗。该患者是 否存在用药无指征的情况？,案例 患者，女，45岁。诊断为过
7、敏性肠炎，入院后给与地塞米松10mg，qd，ivgtt进行治疗。经治疗患者病情明显好转，7天后出院。住院期间使用奥美拉唑, 40mg, bid，其使用是否合理?,用药指征,用药指征,案例 患者，男，52岁。门诊就诊，平素未服用药物，就诊前曾大量饮酒。诊断为急性胃炎，胃镜下可见粘膜水肿，未见糜烂及出血。给与奥美拉唑 20mg bid po，其使用是否合理?,PPI的适应症,急性上消化道出血，吻合口溃疡出血的治疗 非甾体类抗炎药物引起的消化道损伤的治疗或预防 抗血小板药物引起的消化道损伤治疗或预防 预防及治疗应激性溃疡 预防或治疗某些化疗药物所致呕吐 治疗十二指肠及胃溃疡 反流性食管炎的治疗 急性
8、胰腺炎的治疗 急性胃炎 急性上消化道黏膜损害的治疗 慢性胃炎的治疗 HP感染的治疗 胃泌素瘤的治疗,某些适应症中需要有危险因素或特殊症状的患者才能使用,药品说明书；急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）；应激性溃疡防治专家建议（2015）；抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012）；中国胃食管反流病共识意见（2014）；中国急性胰腺炎诊治指南（2013）；消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013）；中国慢性胃炎共识意见（2012）；肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2015）；中国消化不良诊治指南（2007）等。,预防应激性溃疡（SU）的发生,预防应激性溃疡的
9、发生,具有以下一项高危因素的成人患者应采取预防措施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48 h）；2）凝血机制障碍；3）烧伤面积35；4）器官移植或部分肝切除术；5）多发伤（评分 16）；6）肾功能不全或肝功能衰竭；7）肝肾移植等。 对具有以下两项以上危险因素的患者也应采取预防措施：脓毒血症；监护室住院时间1周；潜血持续天数6 d；应用大剂量皮质激素（剂量相当于250 mg/d以上氢化可的松）. 儿科患者预防标准与成人患者不同。 American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress u1
10、cer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14，1998JAm J Health Syst Pharm，1999，56(4)：347-379.,预防应激性溃疡的发生,目前大多数的国内外指南认为 应激性溃疡的危险因素包括机械通气、凝血障碍、脓毒血症、器官衰竭、休克、严重创伤（颅脑外伤、烧伤、重大手术等）、年龄 65 岁，药物因素（激素、抗凝药物、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药）等，尤其机械通气和凝血障碍是被广泛认可的危险因素。但是各指
11、南所推荐的具体用药指征有所差异。,急性胃炎的治疗,又叫糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。常用抑制胃酸分泌药物促进胃粘膜修复和止血1。 有粘膜糜烂、出血者，可以使用抑酸剂治疗2。 1葛均波，徐永健. 内科学（第8版）.人民卫生出版社，北京，2013. 2王吉耀.内科学（第5版）8年制教材.人民卫生出版社，北京，2005.,慢性胃炎的治疗,案例 患者，女，55岁，因“上腹饱胀1月”入院。入院后行相关 检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，给予奥美拉唑 40mg， bid 口服进行治疗。该患者是否存在用药无指征的情况？ 该患者主要症状为上腹饱胀，应使用促动力药，故存在 使用PP
12、I无指征的情况。,案例分析,案例 患者，诊断为过敏性肠炎，入院后给与地塞米松10mg， qd，ivgtt进行治疗。经治疗患者病情明显好转，7天后出院。住院期间使用奥美拉唑, 40mg, bid，其使用是否合理? 使用无指征,案例分析,案例 患者，男，52岁。门诊就诊，平素未服用药物，就诊前曾大量饮酒。诊断为急性胃炎，胃镜下可见粘膜水肿，未见糜烂及出血。给与奥美拉唑 20mg bid po，其使用是否合理? 使用无指征,用药指征,PPI的药物遴选,根据患者自身的情况选择药物 根据PPI与其他药物的相互作用,PPI与其他药物的相互作用,PPI对其他药物吸收的影响改变胃内PH值 ，引起其他药物吸收增
13、加或减少。 吸收增加：地高辛，硝苯地平。 吸收减少：四环素、酮康唑、伊曲康唑、铁剂等。 PPI对其他药物代谢的影响PPI有肝药酶P450抑制作用（CYP2C19，CYP3A4）. 增加疗效，血药浓度：地西泮、华法林、西沙比利等。 抑制活性产物转化、药效降低：泼尼松、氯吡格雷。,PPI的药物遴选,案例 患者，女，75岁，因“剑突下疼痛黑便1+天”入院，既往因冠心病长期服用氯吡格雷片考虑胃溃疡伴出血，给予治疗后，患者出血停止，病情稳定，准备出院。出院带药中包含氯吡格雷，该患者需要使用PPI对消化道损伤进行预防，应当如何选药？,案例分析,患者，女，55岁，因“剑突下疼痛黑便1+天”入院，既往因冠心病
14、长期服用氯吡格雷片考虑胃溃疡伴出血，给予治疗后，患者出血停止，病情稳定，准备出院。出院带药中包含氯吡格雷，该患者需要使用PPI对消化道损伤进行预防，应当如何选药？ 可建议患者使用泮托拉唑和雷贝拉唑口服制剂。,规范用法用量,案例 患者，女，53岁，因“上腹痛1周入 院”，胃镜提示为胃溃疡，给与其 注射用奥美拉唑40mg bid ivgtt 进行治疗。 患者PPI用法用量是否合理？,常见酸相关疾病抑酸要求,胃溃疡：PH3，每天12小时以上； 十二指肠溃疡： PH3，每天18小时以上； 反流性食管炎： PH4，每天18小时以上； 根除幽门螺杆菌： PH5，每天18小时以上； 上消化道出血： PH6，
15、每天20小时以上；,规范用法用量,中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护（第 1版）M. 北京,人 民卫生出版社,2013,规范用法用量,钟南山，陆再英. 内科学（第七版）M.人民卫生出版社，北京，2008,胃食管返流病 是 治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种 无效可尝试换用另一种。 急性胰腺炎 泮托拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg间隔12 h静脉滴注。 HP感染的治疗 抗溃疡标准剂量 bid 消化病学分会.2014 年中国胃食管反流病专家共识意见J.中华消化杂志 ,2014 ,34 (10 ):649-660. 中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急
16、性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案) J.中华胰腺病杂志.2015,15（4）:217-224. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告J.中华内科杂志, 2012, 51（10）:832-837.,规范用法用量,规范用法用量,1. 不同适应症,适应症不同，推荐的药物剂型不同，药物剂量不同,案例分析,案例 患者，女，53岁，因“上腹痛1周入 院”，胃镜提示为胃溃疡，给与其 注射用奥美拉唑40mg bid ivgtt 进行治疗。 患者PPI用法用量是否合理？ 用法不合理，用量偏大。,规范配伍,案例: 患者，男，51岁，因“剑突下疼痛黑便1+周”入院，考虑胃溃疡伴出血，给予注射用奥美拉唑(静脉滴注)40mg，bid，ivgtt，5%葡萄糖注射液500ml进行配伍。配伍是否合理？,静脉用PPI的配伍注意事项,1.静脉用药前应当仔细核对其为静脉滴
