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1、第十二章 外科感染 surgical infection,新疆医科大学大学第六附属医院 外科教研室 张国飞,概念及特点 分类 转归 临床表现 诊断 预防 治疗,疖、痈 急性蜂窝织炎 丹毒 浅部脓肿 急性淋巴管炎 手部感染 破伤风 气性坏疽,教学要求,总 论,个 论,认识方法,外科感染的概念,感染 一切病原微生物和寄生虫感染人体后产生的疾病 外科感染 需要外科治疗的感染或与外科操作相关的感染,外科感染特点,混合感染 明显局部症状和体征 器质性 化脓、坏死 常需手术,按病变性质 按病程 按发生条件,外科感染分类,非特异性 特异性,按病变性质,外科感染分类,按病变性质分类,非特异性感染：又称一般感染
2、，占大多数 如：疖、痈、阑尾炎等,特异性感染：特殊感染只能由特定病菌引起 如：破伤风、结核、炭疽,按病变性质 按病程 按发生条件,外科感染分类,非特异性 特异性,急性 亚急性 慢性,按病程,按病程分类,慢性感染,外科感染分类,亚急性感染,急性感染,按病变性质 按病程 按发生条件,外科感染分类,非特异性 特异性,急性 亚急性 慢性,外源性 内源性 院内感染 二重感染 条件性,按发生条件,按发生条件分类 外源性感染 来自体外 内源性感染 来自体内 院内感染 医院内 条件性感染 抵抗力低 二重感染 菌群交替,外科感染的分类,48h,超级病菌(MRSA),致病因素与防御机制,病原体数量 粘附因子 病菌
3、毒素,病菌的致病因素,天然免疫 获得性免疫,人体抗感染能力,105,外科感染的转归,好转痊愈 局部化脓 炎症扩展 转为慢性,外科感染的临床表现,局部 红 肿 热 痛 功能障碍 波动感 硬结 系统症状,临床表现 共性,外科感染的临床表现,特殊表现 个性,外科感染的诊断,1、临床表现 局部加全身症状 2、实验室检查 白细胞计数和分类等 病原体鉴定 培养+药敏 3、影像学检查 超声、X线等,外科感染的预防,注意清洁卫生 及时正确处理伤口 及时使用特异免疫 使用抗菌药物预防 严防院内感染,外科感染治疗,局部治疗 保护感染部位 理疗及外用药物 手术治疗,外科感染治疗,全身治疗,抗感染药物 经验+培养+药
4、敏 休息 支持 适当降温 治疗慢性病 避免过度炎症反应,局部理疗 脓肿切开 全身支持 勿忘抗炎,外科感染概论,概念 特点 分类 临床表现 诊断 预防 治疗,外科 治疗 相关 混合 症状明显 器质性 手术 病变性质 病程 发病条件 局部 全身 共性 个性 容易 卫生 伤口 免疫 药物 院内 四句话,浅部组织的化脓性感染,主要指皮肤及其附属组织的化脓性感染，包括疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎,疖(furuncle),单个毛囊及其周围组织急性化脓性感染,疖,好发于颈项、面部、背部等毛囊和皮脂腺丰富的部位,红、肿、痛的小硬结 中央组织坏死软化 肿痛范围扩大，形成脓肿并有脓栓,疖,疖,诊断
5、根据病史和临床表现不难诊断 预防 保持皮肤清洁，避免受伤 治疗 局部 全身,多个相邻毛囊及其周围组织的化脓性感染,痈(carbuncle),临床表现 中老年好发，常有糖尿病 好发项部和背部 对口疔 搭背 多个脓点 坏死范围大 全身反应常见,痈,诊断： 注意糖尿病 预防： 及时治疗疖 治疗： 及时切开 +或+,痈,急性蜂窝织炎(cellulitis),皮下疏松结缔组织的急性细菌感染,皮下急性蜂窝组织炎,一般性皮下蜂窝织炎 产气性皮下蜂窝织炎 新生儿皮下坏疽 颌下急性蜂窝织炎,皮下急性蜂窝组织炎,一般性皮下蜂窝织炎,继发于皮损或手、足感染 局部肿胀疼痛 表皮发红，指压稍褪色，边界不清 可有水泡、破
6、溃出脓 全身反应重,皮下急性蜂窝组织炎,产气性皮下蜂窝织炎 厌氧菌为主、捻发音 下腹、会阴常见 新生儿皮下坏疽 好发背、臀 皮肤与皮下组织分离 浮动感 颌下急性蜂窝织炎 小儿多见 易妨碍通气和吞咽，病情较危急,皮下急性蜂窝组织炎,诊断 病史、体征 白细胞计数 细菌培养+药敏 预防 注意皮肤清洁，正确处理伤口,皮下急性蜂窝组织炎,治疗 局部理疗 产气性双氧水处理伤口 脓肿切开 口底颌下尽早切开 全身支持 勿忘抗炎 青霉素或头孢类 抗厌氧菌 甲硝唑 细菌培养+药敏,丹毒（erysipelas）,皮肤淋巴管网的急性炎症感染，亦称网状淋巴管炎,致病菌：乙型溶血性链球菌,丹毒,鉴别诊断,丹毒,预防 皮肤
7、清洁 及时处理皮损、足癣、口腔溃疡等 治疗 症状消失后继续用药35天,管状淋巴管炎与淋巴结炎,管状淋巴管炎 红丝疔 条形触痛区 淋巴结炎 淋巴结肿大、疼痛 严重者可形成脓肿,痈,疖,丹毒,蜂窝织炎,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,手部急性化脓性感染,手部急性化脓性感染,掌面皮肤厚 皮下组织相对封闭 腱鞘 滑囊 掌深间隙,解剖生理特点:,引流不畅 症状重 蔓延,处理不当可遗留功能障碍或残废,甲沟炎（paronychia）,甲沟炎 甲沟或其周围组织的急性化脓性感染 甲周围炎 围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性 感染 指甲下脓肿形成称甲下脓肿 病因 甲沟周围组织的损伤、异
8、物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌,甲沟炎（paronychia）,临床表现 指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿 脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈，甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎,甲沟炎,早期：浸泡、理疗 皮下脓肿：两侧作纵行切口 甲下脓肿：拔除指甲 拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后3一4月能重新生长,治疗,脓性指头炎,病因 指头刺伤+金葡菌感染 解剖病理 手指未节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经未稍，引起剧痛，压迫血管造成未节指骨缺血性坏死,手指未节掌面皮下组织急
9、性化脓性感染 蛇头疔,脓性指头炎,突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状 晚期: 未指节大部组织因缺血坏死，神经未稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末节指骨坏死并出现慢性骨髓炎。未节指头溃烂、露骨,临床表现：,脓性指头炎,初期：浸泡、理疗 中期：搏动性跳痛时切开减压 不能等出现波动后才手术！ 切开引流：侧面纵形切口，切断纤维间隔，必要时对口引流 术后全身治疗给予抗生素,治疗：,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染 解剖病理：手指肌腱在掌面各自有腱鞘包绕；小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通；食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易
10、蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,急性化脓性腱鞘炎滑囊炎,疼痛剧烈，活动受限 除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张 因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状 任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍 患指沿腱鞘部位均有明显压痛 常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重,急性化脓性腱鞘炎滑囊炎,临 床 表 现,急性化脓性腱鞘炎滑囊炎,治疗,早期：抗菌药、理疗 无效时手术,某女，66岁，右中指仙人掌扎伤2周，保守治疗无效,病因 腱鞘炎蔓延 金葡菌感染 解剖病理 食指腱鞘炎鱼际间隙 中指无名指腱鞘炎掌中间隙,手掌深部间隙感染,临床症状：掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显
11、。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛,手掌深部间隙感染常伴有全身症状，发烧至3839，白细胞计数明显增高,手掌深部间隙感染,早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,治疗：,手掌深部间隙感染,破伤风（tetanus）,常见于战时、户外工作人群及不洁分娩的孕妇和新生儿,破 伤 风,皮肤破口 受伤 抽风,破伤风,破伤风杆菌平时存在于人畜肠道，在土壤中以芽胞状态存在，对环境抵抗力极强，耐煮沸 该菌为革兰氏阳性厌氧菌，因此在缺氧环境下方可繁殖发
12、病，在伤口小而深时易发生 致病因素：,破伤风梭状芽孢杆菌,外毒素痉挛毒素,破伤风临床表现,潜伏期 7天 1天至数年 前驱症状 乏力、头晕 典型症状 肌强直阵发痉挛 咀嚼肌 张口困难 牙关紧闭 表情肌 苦笑面容 颈部肌肉 颈项强直 躯体四肢 角弓反张 屈膝 屈肘 膈肌 通气困难 呼吸暂停,破伤风诊断,诊断与鉴别诊断 化脓性脑膜炎 无阵发性痉挛 喷射性呕吐 脑脊液压力增高 狂犬病 动物咬伤 恐水 流涎,破伤风预防,正确处理伤口 人工免疫 自动免疫 3次类毒素注射，伤后再次 类毒素注射 被动免疫 伤后尽早破伤风抗毒素（TAT） 1500-3000U皮下注射 （脱敏）,破伤风是可以预防的疾病,破伤风,
13、清除毒素来源 伤口清创，双氧水 青霉素80万-100万U 7-10d 中和毒素 破伤风抗毒素1万-6万U 破伤风免疫球蛋白3000-6000U 控制痉挛 地西泮 10-20mg im 1/日 冬眠合剂 防治并发症 骨折、舌咬伤、气管切开 补充营养,大灾之后是大疫？,汶川县,破伤风 气性坏疽,气性坏疽（gas gangrene）,病因：G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等 周围环境广泛存在,为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎,？,病理： 分解糖类和蛋白质产生大量气体 组织细胞坏死、渗出产生恶性水肿 水气夹杂，组织膨胀，加重组织缺血、缺氧 恶性
14、循环,气性坏疽,潜伏期：1-4天 全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克 局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭。伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血,临床表现：,1伤口剧痛，肿胀迅速 2皮肤苍白-暗红-紫黑，捻发音 3严重毒血症状及进行性贫血 4分泌物涂片检查有大量G+粗短杆菌 5X线检查伤口肌群间有气体,早期诊断治疗是保肢和救命的关键,气性坏疽,产气性皮下蜂窝织炎 组织间积气 其它的产气感染,气性坏疽,鉴别诊断,重视易发生此病的情况 早期彻底清创 大剂量抗菌素,气性坏疽,预防,严格隔离和消毒 全身支持，抗菌药物的应用 急诊清创：充分探查 广泛切开 彻底 切除病变组织 忌用止血带 高压氧治疗,治疗:,气性坏疽,气性坏疽,
