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1、脑梗塞护理查房,李瑞丽 2015年3月,查房目的,一、了解病人的护理质量。 二、了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量。 三、复习疾病的相关知识。,基本资料,患者岳小遵，女性，83岁诊断为：左侧肢体无力原因待查？（脑梗塞），文盲，农民，已婚。,主诉,左侧肢体麻木、乏力、活动不灵3天。,发病经过,患者自诉3天前无明显诱因出现左侧肢体麻木、乏力、酸痛不适，活动受限。偶感头昏、头痛，呈持续性闷痛，颈部酸痛不适，无眼花、耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐、发热，无嗳气、反酸、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无抽搐、晕厥、大小便失禁等症。病后院外未行治疗，今日到我院就诊。门诊以“左侧肢体乏力原因待查（脑
2、梗塞？）”收住我科。,发病经过,患者自病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体力下降，体重无明显改变。查体T:36.2 P:78次/分 R:20次/分 BP:134/64mmHg。 神志清楚，发育正常，营养中等,正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。瞳孔等大等圆约2mm，对光反射灵敏。 结合MRI+DWI显示：1.右侧丘脑急性腔隙性梗塞； 2.高脂血症； 3.低钾血症。,入科时查体及处理,腋温36.2，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 134/64mmHg。神志清，一般情况差，瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏,右侧肢体肌力正常，左侧
3、肢体肌力4级，查体合作。跌倒/坠床评分9分。入院时医嘱予内科护理常规级护理，病危通知，暂禁食，绝对卧床休息，吸氧，心电监护， 注意神志瞳孔生命体征变化，予予“核黄素、复方氨基酸注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液”活血化瘀、通络止痛等。控制输液速度40d/min。,相关辅助检查,特殊检查 3月11日：颅脑、胸部CT 1.左侧基底节陈旧性腔梗； 2.慢支炎、肺气肿； 3.左心室稍大。 3月12日：颅脑MR 1.右侧丘脑急性腔隙性梗塞； 2.大脑皮质下动脉硬化致脑白质稀疏。,相关辅助检查,化验室检查 K:2.99MMOL/L. TCHOL:6.81MMOL/L. TG:2.41MMOL/L LDL
4、:3.86MMOL/L. 尿常规示：潜血2+.,既往史,既往有“糖尿病”病史1年余，间断服用降糖药。,个人史,患者出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史。经济状况一般，家人关心。,住院期间病情演变及处理1,入院当日患者神清，一般情况差，瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏给予患者吸氧2L/分、持续心新电监测。复方氨基酸注射液”营养脑细胞，“灯盏花素注射液”活血化瘀、通络止痛、维生素B2注射液抗感染。,住院期间病情演变及处理2,3月12日改为流质饮食，结合生化全套，诊断为： 1.高脂血症； 2.低钾血症，治疗长期
5、加服拜阿司匹林0.1QDpo（抗血小板聚集），补钾。3月14日患者诉诉左侧肢体麻木、乏力、酸痛，活动不灵活，颈部酸痛难忍，加用中频脉冲、口服止痛药（双氯芬酸钠）改善左侧肢体酸痛症状。,护理问题、护理措施及评价：,一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 二、肢体移动障碍：与左侧肢体运动功能丧失有关 三、潜在并发症：有脑疝的危险 四、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 五、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 六、知识缺乏,一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关,目标:病人能维持足够营养摄入，保证进食安全。 护理措施: 保证每日的输液量。 保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 按照患者的
6、吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状 食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污 秽物。 评价:患者营养充足，进食安全。,二、肢体移动障碍：与左侧肢体运动功能丧失有关,目标:尽可能活动患侧肢体，减少伤残程度。 护理措施 : 给予患者肢体良肢位的摆放。 给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼。 在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧， 将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时 要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。 每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按 摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 告知家属或陪护人员
7、，请他们在日常生活中经常提醒患者， 提高对患侧肢体的注意力。 评价:患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼。,三、潜在并发症：有脑疝的危险,目标：患者无脑疝发生 护理措施： 嘱患者绝对卧床休息。 保持患者情绪稳定。 保持大小便通畅。 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状。 评价:患者未发生脑疝。,四、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,目标:皮肤完整无破损。 护理措施 : 增加机体营养摄入。 保持床铺平整、干爽、无碎屑。 经常保持患者身体清洁、干爽。 增加翻身拍背，每2小时翻身一次。 当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压，合理 使用约束工具，避免损伤
8、。 予气垫床，增加小幅度活动，保证30度侧卧。 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 评价:患者住院期间未出现压疮及皮肤破损。,五、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。 护理措施: 行顺时针腹部按摩。 鼓励患者多饮温开水。 。 指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 鼓励病人养成定时排便习惯。 评价:患者在开塞露辅助下每天排便一次。,六、知识缺乏,目标：患者及家属对脑梗塞知识有一定的认识。 护理措施 评估患者及家属的知识水平及沟通能力。 分阶段通过图片、讲解等方法让家属了解疾病的相关知识及其预后，提高对疾病的认知及预防。 评价：家属对脑梗塞的疾
9、病相关知识有所了解。,健康教育,饮食指导： 指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g;少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症;增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等;适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环;忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳;有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。,生活指导： 1 、加强皮肤护理 脑梗塞患
10、者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将 病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。 2、排便的护理 指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。 3、促进肢体功能恢复的护理 病人卧床休息期间，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流;为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪
11、肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次1520min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。,出院指导,1、应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢体及语言的康复锻炼。 2 、严格按照出院后医嘱用药 如预防复发可口服肠溶阿司匹林、潘生丁等。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。 3、 如有不适及时就诊 如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢
12、体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止。,脑梗塞的疾病相关知识,一、定义 二、病因病理 三、发病机制 四、症状体征 五、治疗护理,一、定义,脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。,二、病因病理,脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。 另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的
13、人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。 流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素。,三、发病机制,1、各种病因导致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化进而导致血管内膜增厚管腔狭窄闭塞和血栓形成脑组织局部供血动脉血流突然减少或停止造成该血管供血区的脑组织缺血缺氧其结果是脑组织坏死软化并伴有相应部位的临床症状和体征如偏瘫失语等。 2、脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约为1/5闭塞的血管
14、依次为颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉等 闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变血栓形成或栓子脑缺血一般形成白色梗死梗死区脑组织软化坏死伴脑水肿和毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死缺血缺氧性损害可出现神经细胞坏死和凋亡两种方式。,四、症状体征,脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。,1.主要临床症状,(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、
15、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。,2.脑梗死部位临床分类,脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难，也可有偏瘫，偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。,3.临床表现类型 根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型,(1)完全型脑梗死 (2)进展型脑梗死 (3)缓慢进展型脑梗死 (4)稳定型脑梗
16、死 (5)可逆性缺血性神经功能缺损,五、治疗护理,1、用药治疗 急性脑梗死的治疗原则是：综合治疗及个体化治疗： 在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针 对性的综合治疗和个体化治疗措施。积极改善和恢复 缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死 的病理进程。预防和治疗缺血性脑水肿。急性期应早用脑 细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑 组织，避免病情加重。加强护理和防治并发症，消除致病因 素，预防脑梗死再发。积极进行早期规范的康复治疗，以降 低致残率。其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体，可用 羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)、辅酶A及维 生素C等，避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。,2、一般治疗 急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。注意水、电解质的平衡，如起病4872h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。,3、护理 （1）饮食护理。 应给予病人高热量、易消化普通食物，可以是牛奶、米汤、菜汤、
