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1、类风湿关节炎患者健康教育,郑州大学第一附属医院风湿免疫科 贺玉杰,什么是类风湿关节炎?,一种慢性进行性自身免疫性疾病 以侵袭性滑膜炎为基本病理改变 持续性关节炎,主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯,伴有全身多系统、多器官损害,以肺 间质纤维化最多见 若不及时诊断治疗,最终关节侵蚀破 坏,功能丧失。,侵袭性滑膜炎血管翳,Pannus (血管翳),多以小关节起病,多为对称性,6,炎症的持续进展,导致关节破坏,7,Protrusio Acetabuli,髋臼突出,病 程,进展型:65%-70% 间歇性病程:15-20% 长期临床缓解:10%,11,长期临床缓解型,间歇性病程,进展型,类风湿关节炎
2、病程,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,流行病学,影响大约全球成人人口的1% 估计每年发病率 男性: 0.10.2 每1000人 女性: 0.20.4 每1000人 女性发病率是男性的2-3倍 发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间,患病率,RA年龄性别分布,病 因,尚不明确,可能与以下因素有关: 遗传易感性:同卵双生共患病3050%;HLA-DR4基因 感染:EB病毒、支原体、分支杆菌等 内分泌 自身免疫 环境,16,关节表现,晨僵
3、 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍,17,Rheumatoid Arthritis: Hand, Fusiform Swelling,(梭形),Arthritis Mutilans,Arthritis Mutilans,关节外表现,21,血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉,有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现 类风湿结节 心、肺、眼、肾、周围神经等累及,Subcutaneous Nodule, Olecranon,鹰嘴,Rheumatoid Nodules,
4、Rheumatoid Nodules in the Lung,Vasculitis and Gangrene,(坏疽),Scleromalacia Perforans (穿孔性巩膜软化),相关检查,类风湿因子(rheumatoid factor,RF) RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高 约70%阳性,儿童只有30% 健康成年人也有1%-5%的人阳性 老年人阳性率更高 其他结缔组织病也可阳性,但滴度较低 其它基本也可阳性:乙肝、结核、肿瘤 应检测其滴度,27,相关检查,抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体 较高的特异性,达90%以上 敏感性不如RF,仅在30%左右 对RF阴性或不典型及早期
5、患者的诊断和预后判断均有重要意义,28,相关检查,红细胞沉降率(ESR),简称血沉 不具有诊断特异性,但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度 定期反复检查血沉,有助于推测疾病的发展。 正常值(魏氏法) : 成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h,29,相关检查,C反应蛋白(CRP) CRP升高见于各种感染、创伤、炎症状态。 在风湿性疾病中提示疾病活动 正常值 5mg/L,30,RF = RA,?,正常人有5%左右类风湿因子阳性,老年人比率更高,达10%左右 类风湿因子阳性还可见于其他疾病 风湿性疾病 类风湿关节炎(70%) 系统性红斑狼疮 干燥综合症 硬皮病 多发性肌炎 幼年型类风
6、湿关节炎,类风湿因子阳性的其他情况,感染:急性病毒感染、SBE、TB、梅毒、接种疫苗 慢性肝病 肺纤维化 骨髓细胞肿瘤 输血后 良性淋巴肉芽增生 正常人群(5%) 老年人(65岁,10-20%) 类风湿关节炎患者的亲属,放射学检查,确立诊断 监测疾病发展 监测药物治疗效果,Progressive Right PIP3 Erosions in a 60-year Old Lady Suffering From RA,3/1989,Rheumatoid Arthritis: Knees,1987年ACR修订的RA诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、3个(或以上)关节炎: 持续6周 3、
7、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周) 4、对称性关节炎:(6周) 5、类风湿结节 6、影像学改变: 手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松 7、类风湿因子: 阳性(滴度正常人阳性率 5%),37,* 具备4条以上,2009 ACR/EULAR的RA分类标准,38,总分6分 即可分类为RA,早期RA的概念,6个月 5年不等,一般6-24个月 未出现放射学改变前(2年后5070%有改变) 持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA 抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性的关节炎应视为eRA,如何早期诊断RA,症状特征 血清学抗CCP, RF 影像学关节骨质破坏的早期识别 普通X线首次就诊时80%完全正
8、常 MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏,尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,RA早期诊断:MRI,滑膜增厚或强化 骨侵蚀(早于X线平片) 骨髓炎(骨髓水肿) 肌腱炎 关节积液等,滑膜增厚(腕): MRI上RA的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎(箭头),超声:滑膜炎,治 疗,类风湿关节炎能根治吗?,46,正规治疗 进展型:65%-70%, 病情反反复复,需要长期治疗 间歇性病程:15-20%,需时时关注,定期到医院随访 长期临床缓解:10%,不再复发,所以
9、,一定要坚持正规治疗!,为什么要系统治疗?,类风湿患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60% 30年致残率90% 伴有关节外受累者:病死率50%,47,类风湿关节炎治疗的目的,减轻或消除症状(如:关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等) 控制疾病进展,防止和减少关节、骨的破坏,达到较长时间的临床缓解,尽可能的保持受累关节的功能 促进已破坏的关节、骨的修复,目标治疗(Treat-to-Target),早期强化治疗 密切随访,根据病情活动度调整治疗方案(Tight Control),直至临床缓解 精确的疾病活动评价体系 个体化治疗,目标治疗的目标,临床缓解或低度活动
10、 ( 目前主要指DAS28 2.4-3.6 ),治疗方法,一般治疗 药物治疗 外科手术治疗,一般治疗:休息,关节制动(急性期),关节功能锻炼(恢复期),物理疗法等 药物治疗: 非甾体类抗炎药 改善病情药(慢作用药) 肾上腺皮质激素 中医药(雷公藤多甙片) 外科手术治疗:关节置换、滑膜切除术,药物治疗:NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性NSAIDs相比,能明显减少胃肠道不良反应 不良反应:胃肠道,心脏、肾脏等不良反应,外周血细胞减少,凝血障碍,再生障碍性贫血,肝功损害等 剂量个体化,品种个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,
11、只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 高危人群慎用或禁用,镇痛 退热 抗炎,NSAIDs:不同化学结构,具有相同功能,一项来自美国2002年的调查数据显示,在5277岁的女性患者中,有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗,还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2,NSAIDs:兼备镇痛、抗炎作用,临床应用广泛,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),镇痛,镇痛+抗炎,镇痛,阿片类药物,临床常用镇痛药1,孙燕等,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29 Recommendations for Use of Sele
12、ctive and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,ACR2008白皮书,树立风险评估观念 遵循风险评估流程,年龄 65岁,与心血管不良反应相关的高危因素 脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人) 心血管病史 肾脏病史 同时使用ACEI及利尿剂 冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs),与胃肠道不良反应相关的高危因素 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史,其
13、他相关危险因素: 男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,每日总剂 (mg),每次剂量 (mg),半衰期(h),次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2
14、阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,分类,每日总剂量(mg),每次剂量(mg),半衰期(h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 1
15、1 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg Qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变(罕见但严重,可能危及生命),柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg Bid-Tid,皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg Qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者,口服 肌注 静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg Bid,偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg Qd-Bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg Qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃