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1、第二十章 骨与关节疾病病人的护理,学 习 指 导,本章重点是骨折病人的护理、髋关节脱位病人的护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及护理措施、骨关节结核病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截瘫病人的护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估；学习难点是如何理解牵引病人、脊柱骨折病人、截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的病理变化，根据病理变化、临床表现制定护理计划、采取不同的护理措施；在学习本章内容的过程中应注意理论联系实际、发扬吃苦耐劳的精神、勤实践、勤观察、勤总结。,骨与关节疾病 概念,是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。 这些疾病主要影
2、响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。,第一节 骨折病人的护理,包括：概述 和常见骨折两部分，每一部分包 括： 1、病因及发病机制 2、护理评估 3、护理诊断 4、护理目标 5、护理措施 6、护理评估,骨 折 概 述,骨折（fracture）是指骨的连续性和完整性的中断。 连续性的中断 完整性的中断。,病因和发病机制,骨折的病因：骨折的病因较多，但归纳起 来可有以下两种： 1. 外伤性骨折 2. 病理性骨折 病理性骨折 外伤性骨折,外 伤 性 骨 折,直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。间接暴力：骨折发
3、生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。,直接暴力 间接暴力,牵拉暴力,跑步时，突然绊倒， 股四头肌猛烈牵拉， 髌骨发生骨折。,病 理 性 骨 折,骨质被肿瘤、结核、 骨髓炎等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。,肿瘤引起病理性骨折,发 病 机 制,正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的
4、移位和许多并发症。,骨 折 的 分 类,1. 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。 2. 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。,开放性骨折,闭 合 性 骨 折,骨 折 的 分 类,3 .依据骨折的程度分类 (1)完全性骨折（complete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 (2)不完全性骨折（in
5、complete fracture） 骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。,骨 折 的 分 类,4. 依据骨折在X线片上的形态分类 (1）横形骨折（transverse fracture） 在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。 (2）斜形骨折（oblique fracture） X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。,X线片,碎性骨折,横断性骨折,斜形骨折,骨 折 的 分 类,(3）粉碎性骨折（splintered fracture） X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称
6、粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折（spiral fracture） X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。,X线片,粉碎性骨折,螺旋性骨折,骨 折 的 分 类,(6）嵌入骨折（impacted fracturer） 骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 (7）裂纹骨折（crack fracture） 长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊或漏
7、诊。 (8）青枝骨折（greensitck fracture） 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在X线片上只能看到折痕。,X线片,裂纹骨折,嵌插性骨折,青枝骨折,骨折后骨的愈合,可人为的分为三个阶段：血肿机化期 这一过程大约在骨折后的23周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。原始骨痂形成期 这一过程一般需48周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也
8、再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/21年，成人大约需要812月。,血 肿 机 化 期,（1）血肿机化期,原始骨痂形成期,（2）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（3）骨痂改造塑性期,影响骨折愈合因素：,影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。,骨折愈合的标准,1. 临床愈合标准：骨折部位无压痛及无肢体
9、纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。,骨折愈合的标准,2 . 骨性愈合标准：具备临床愈合标准。X线片显示骨折线消失或近似消失。 注意事项： 1. 、两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。,护理评估,（一）健康史 病人有无外伤史及受伤的具体情况 病人的基本情况 有无骨结核、骨肿瘤、骨
10、质疏松等骨骼疾病史 有无心血管疾病、糖尿病等全身性疾病,（二）身体状况,1.一般表现 疼痛及压痛； 局部肿胀及淤血； 功能障碍； 2.专有表现（骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊） 畸形； 反常活动非关节部位出现活动； 骨擦音或骨擦感；,骨折后的畸形,3.并发症的评估,骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症 1. 早期并发症包括：休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏损伤、感染。 2. 晚期并发症包括：骨缺血性坏死、关节僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用性萎缩。,（一）早期并发症 休克 感染 脂肪栓塞 血管损伤 神经损伤 骨筋膜室综合征,（
11、二） 晚期并发症 坠积性肺炎 压疮 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩,骨筋膜室综合征,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。,骨化性肌炎,舟状骨骨折,缺血性骨坏死,股骨颈骨折,（三）心理社会状况,（四）辅助检查 血、尿常规检查 X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的。 其他检查 CT、MRI可以了解脊柱骨折脊髓损伤的程度,（五）治疗要点
12、及反应,治疗原则 复位 固定 功能锻炼,骨折复位的标准,解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。 功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。,复位的方法,手法复位 牵引复位 手术切开复位,手法复位,牵引复位法(traction),切开复位,固定,外固定 小夹板固定、石膏固定、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引） 内固定 螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定,石膏绷带固定法,牵引固定、夹板固定,手术切开固定法：外固定 内固定,功 能 锻 炼,分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动 中期 临近关节的运动 晚期
13、全面关节运动 原则：循序渐进、 由少到多、 被动到主动、局部到整体,护理诊断及合作性问题,急性疼痛 躯体活动障碍 有感染的危险 焦虑 潜在并发症：休克、感染、压疮等,护理措施,骨折的现场急救护理 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导,（一）骨折的现场急救护理,1.抢救生命 骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血等时，应及时处理。 2.保护伤口 包扎伤口、止血、防止污染 3.固定骨折 小夹板固定，减少继续损伤，便于搬运 4.搬运转运 到有条件的医院治疗,（二）一般护理,1.卧床护理 卧硬板床 抬高并制动 做好生活护理，预防压疮 鼓励病人进行肢体活动 指导病人深呼吸 2.饮食护理 高蛋
14、白、高能量、高维生素、高纤维饮食 多饮水,3.防止畸形,长时间外固定且卧床病人，应保持肢体功能位,（三）病情观察,1.生命体征 创伤严重者观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压 2.肢端血运状况 观察患肢末梢皮肤的色泽、温度， 有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况 对比双侧肢体的周径，患肢的肿胀程度、有无骨筋膜室综合症,3.伤口情况,伤口渗血情况、有无红、肿、热、痛、脓等现象,（四）治疗配合,1.小夹板固定病人的护理 协助医生选择大小、型号合适的小夹板 夹板固定的松紧度以布带能上下移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一手指。 抬高患肢，促进血液循环，减少肿胀和疼痛 告知门诊病人，如出现末梢麻木肿
15、胀、活动障碍等，及时复诊。,1.小夹板固定的护理,定期拍X线片，了解骨折愈合情况 指导病人进行功能锻炼,2.牵引病人的护理,（1）准备工作 向病人说明牵引的目的、作用、体位、持续时间、可能出现的不适、并发症。 指导病人配合医生操作 牵引前准备,牵引病人的护理,（2）协助牵引 摆好病人体位，协助医生麻醉、做牵引 保持有效牵引： 设置对抗牵引，可将防置重量的床端抬高1530cm 告知家属，不随意动牵引设备,（3）维护牵引,牵引线要在滑轮的滑槽内；被褥衣服禁止压在牵引线上。 注意滑轮运动的灵活程度 皮牵引要注意有无胶带和绷带松散、脱落、皮肤水疱等 颅骨牵引要注意牵引弓的螺母不能松动 骨牵引注意观察骨
16、圆针位置不能左右移动，不能与支托磨擦。,3.石膏固定的护理,（1）准备工作 向病人解释石膏固定的重要性、不适合注意事项 清洁患肢皮肤，去除血迹和异物，伤口提前换药 在石膏固定范围内垫棉纸或棉花，骨隆起处放置棉垫 固定肢体于功能位，备温水 准备石膏、绷带,（2）协助包扎,石膏绷带固定分石膏托固定和石膏管型固定 （1）石膏托固定 用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，协助医生固定好石膏托 （2）石膏管型固定 石膏绷带自肢体近端向远端包扎，松紧度适中，每圈压前一圈的1/3，暴露肢体末端，伤口处开窗。,胫腓骨超踝骨石膏托,（3）加速石膏凝固,可用灯泡烘烤、可吹风机吹、红外线照射 避免硬物压迫，放置在平软的支托上 搬动病人时，保持原姿势不变，平行托起,（4）保持石膏清洁、干燥,会阴及臀部附
