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1、急诊病人的 病情评估,病情评估的必要,急诊科由于“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”、“病情发展的干细胞性-不确定性”要求急诊医生具有能在最短时间内、用最少的信息资料对病情做出较为准确的判断的能力，正确的判断来源于科学的评估。,果 敢,评估,判断,病情评估的必要,在刚刚闭幕的第12次急诊医学年会上重声了急诊医学的定义： “急诊医学是一门对于非预期的伤或病提供立即的评估、处置、治疗和预防的专门学科。不单指危重病人，只要是不预期发生的事件、事情都是急诊医学服务的范畴”。,概 述,期：基础生命支持（BLS）: A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌
2、物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。 B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。 C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压、开胸心脏按压。 期：高级生命支持（ALS） D、药物与液体（drug and fluid) . E、心电监测（Electrocardingraphy）. F、除颤（Fibrllation treatment）. 期：长期生命支持(PLS): G、估计可救治性（Gouging）. H、意识的恢复（Human mentation） I、加强监护（Intensive care）,
3、For example 发热、寒战2天，体温39，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。 x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影 ？得的什么病? 严重吗？ 危险吗？（要紧吗？） What Disease? Serious? Dangerous? 在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。 但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。,病情评估的必要,pneumonia,？严重吗 （要紧吗） 危险吗？ Serious? Dangerous? 这四种病情严重程度一样吗？,国外有关EMT与EWS的研究,2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南提出2000-2005年高级心肺复苏五项新进展之一，“院内急救小组（Eme
4、rgency Medicine Team, EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心脏未骤停前就开始抢救，避免骤停。早期预警计分（EWS） 由此重视。,国外有关EMT与EWS的研究,尽管在我国尚未建立EMT，但我们可从计分表中可理解生命参数的临床意义，粗略判断病情危重程度。例如用MEWS计算，某病人收缩压80mmHg（3分）, 呼吸35次/分（3分），体温39（2分），心率130次/分（3分），意识丧失（3分），共计12分，则死亡的几率很大。,表1. 比较SOCCER研究中的GMEWS异常生理变数与MEWS的分值,表2. 分析与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合,表3. 与死亡相关的早期征象
5、组合,基本结论,1 病情评估是必要的 2 国内外都在做，都在寻找一种简便且行有效的评估方法 3 评估并不难，关键是做不做 4 难的是寻找一种能被广泛接受的方法。 下面介绍几种方法,常规急诊检验项目,（一）体温 （六）血液 （二）心血管功能 （七）水电解质酸碱平衡 （三）呼吸（肺）功能 （八）内分泌及代谢功能 （四）脑(中枢神经)功能 （九）胃肠及免疫功能 （五）肾脏功能 （十）肝脏功能 其中前五项是国内外各种评分的基础,病情严重程度病情评估 目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略的分为四级。,病情判断,级 生理功能指标正常且稳定，无需经常观 察病情，也不需作任何有创
6、性监测者。 级 指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防 止意外发生，需要严密监测者。 级 指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有 可能发生突发性危险，必须进行监测并根 据监测情况进行针对性治疗和加强护理 者。 级 病情严重程度已达到必须进行有针对性 的或较复杂的监测和特殊治疗，方能使 病情改善者。,病情判断-病情分级,、级病例都必须收入ICU治疗。但这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。,病情判断-病情分级,国内一种简易病情评估法,意识 血压 呼吸 脉搏 A 极危重-生命体征三项异常 B 危重-生命体征二项异常 C 潜危-
7、生命体征一项异常 D普通-生命体征正常的病人,将病人分为ABCD类,针对前三类病人制定三原则,A类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效： 如室颤：胺碘酮CPR电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B类病人：边诊断边治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,肺炎严重度评分（PSI） NEMJ 1997；336：243250,男性 Age；女性 10；护理院 10； 伴随疾病 肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10 重要体征异常 意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,肺炎严重度评分（PSI） （续
8、）,实验室异常 BUN=11 20；Na=250 10；Htc130,ACS的风险评估,ACS风险评估是院前急救人员、急诊科医师和心内科医师的共同任务，,UAP危险分层 （心血管分会）,心绞痛类型 发作时ST段下降 肌钙蛋白 幅度 时间 T或I （mm） （min） - 低危组 初发、恶化劳力性胸痛 1 20 正常 无静止时发作 A：一个月内出现的静息心绞痛， 中危组 但48小时内无发作者（多数 1 20 正常或 由劳力性心绞痛进展而来） 轻度升高 B：梗死后心绞痛 高危组 A：48小时内反复发作的静息心 绞痛 1 20 升高 B：梗死后心绞痛,TIMI-7分危险评分法 （TIMI SCORE
9、）,危险评分的7个变量分别为： (1) 65岁以上； (2) 至少3个冠心病危险因素； (3) 既往冠脉狭窄超过50%； (4) 就诊时心电图显示ST段偏移； (5) 24小时内至少有两次心绞痛发作； (6) 7天内服用阿司匹林； (7) 血清心脏标记物水平升高。,TIMI-7分危险评分法 （TIMI SCORE）,随着TIMI危险评分升高，事件发生率也上升 01分时，事件发生率为4.7%； 2分时为8.3； 3分时为13.2%； 4分时为19.9%;5分时则为26.2%; 67分时为40.9%(P0.001）。,ACS风险评估-另一种思路,心肌标记物升高者-高危！ 反复心绞痛发作者-高危！（
10、尤其是静息发作） 发作时心电图有典型缺血改变且持续超过5分钟者-高危！ 反复的无痛性或不典型心肌缺血更依赖于心电图诊断 评估不确切时，至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物 心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转门诊,ACS的治疗-总的策略：,STEAMI NSTEAMI UAP 距发病12h内？ 临床评价（危险分层） yes no 再灌注治疗 高危 中危 低危 30分钟内开始溶栓 收入CCU 急诊观察 or 监护+监测 进展 序列 心电图 9030分钟开始PCI 药物治疗 心脏标记物 稳定12h 早期血运重建 再次评价 门诊随访 PCI or CABG 运动实验？ 择期造影
11、？,国际上公认通用的几种评分法一,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和,A、急性生理功能评分（APS）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分,国际上公认通用的几种评分
12、法二,简明损伤定级法(abbreviated injury score,AIS) AIS评分 自1971年以来，AIS出过多个修订版，其1990年版(AIS-90)将人体分为九区即头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。用“伤情编码伤势评分”的格式来定位和定量每一处损害。,国际上公认通用的几种评分法二,其编码将人体各区各器官化为一个六位数的编号：首位数表示身体部位，头为1、面为2、颈为3、依次到9；第二位数表示受伤组织，1-皮肤、2-血管、3-神经、4-器官、5-骨骼；第三四位数表示具体器官；第五六位数表示具体伤情。“”后的伤势评分用一位数表示创伤程度评分。,国际上公认通用的几种评分法二,
13、国际上公认通用的几种评分法二,例如，长度20cm并深入皮下的胸壁软组织撕裂伤的编码为410604.2、而441436.4表示单侧肺裂伤伴失血量20%、420216.5表示胸主动脉撕裂伤出血局限于纵隔内者、而441014.6441016.6表示心脏心室复杂性破裂或多发性破裂。AIS编码与国际疾病分类第九版(ICD9)对应，任何损伤可从AIS-90一书查得其编码和评分值。,国际上公认通用的几种评分法二,AIS是各种解剖评分的基础，它将一个多发伤员的伤情分解为多个器官评分值，但不从整体归纳总伤势。 用于院内，对各组织器官解剖结构的损伤进行评定，损伤越重评分越高。解剖评分只考虑器官组织的伤情而忽略伤后
14、生理紊乱，分值与伤员存活率有一定相关性。,国际上公认通用的几种评分法三,ISS(Injury Severity Score)评分 将人体分六区：头部、颈部、胸部、腹部、四肢和体表，以各区内损害最重的器官的AIS值代表此区的AIS值，取六区中最大的三个AIS计算平方和，为ISS。,国际上公认通用的几种评分法三,有效范围075,ISS75见于两种情况：三个AIS5、或出现AIS6（规定任一区AIS6时ISS自动升为75）。ISS为临床常用的解剖评分法。它分区归纳了解剖伤势，并与伤员死亡率线性相关。ISS=16对应的死亡率为10%,故将ISS16定为重伤标准。,国际上公认通用的几种评分法四,解剖要点(Anatomy Profile,AP)评分将损伤器官按主要功能分四组：颅脑伤和伴脊髓伤的脊柱伤为组（中枢神经）、胸和前颈部伤为组（循环呼吸）、腹部和其它AIS3以上的伤为组（内脏和运动）、所有AIS2以下的损伤为组。,国际上公认通用的几种评分法四,将每组内各器官的AIS的平方和再开平方，得该组的AP值。AP对解剖伤情的评
