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1、循环系统的诊断学 (Circulation system Physical Diagnostics),河北医科大学第三医院内科教研室 李海滨 13363882906,循环系统的组成,循环系统 Circulartion system,动脉 arteries,心脏 heart,静脉 veins,毛细血管 capillaries,循环系统检查方法,体格检查 视诊 Inspection 触诊 Palpation 叩诊 Percussion 听诊 Auscultation,循环系统解剖的复习,心脏四腔及瓣膜： 左心房(LA)、左心室(LV)之间为二尖瓣 右心房(RA)、右心室(RV)之间为三尖瓣 左心室
2、、主动脉之间为主动脉瓣 右心室、肺动脉之间为肺动脉瓣,左心系统： 主动脉与左心室之间由主动脉瓣连接，左心室收缩将含氧血通过主动脉瓣射入主动脉通过大循环(体循环)进行血氧及气体交换。,循环系统解剖的复习,右心系统： 肺动脉与右心室之间由 肺动脉瓣连接，右心室 收缩时将血通过肺动脉 瓣射入肺动脉通过小 循环(肺循环)进行气体 交换。 肺动脉含的是静脉血 肺静脉含的是动脉血,循环系统解剖的复习,心脏传导系统：,窦房结、房室结、房室束及希氏束 是传导兴奋、调节心脏节律性收缩的系统。,心脏检查,Heart examination,心脏检查具备的基本条件： 1， 安静环境、利于检查； 2， 适当光线（左侧
3、）便于视诊； 3， 患者卧位，医生站其右侧； 4， 适耳听诊器，利于听诊。,心脏外观,大体心脏前面观 右心室 右心房 左心室 左心房 主动脉 肺动脉 上腔静脉,视 诊,Inspection,视 诊,内容 （1）心前区隆起 （2）心尖搏动 （3）异常搏动,(1),心前区隆起 正常 左、右对称，无异常隆起及凹陷 位置 胸骨左缘第3、4、5肋 间隆起,视 诊,胸廓畸形 扁平胸、鸡胸、漏斗胸,（1）,视 诊,视 诊,内容 （1）心前区隆起 （2）心尖搏动 （3）异常搏动,正常的心尖搏动位置：,胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5-1.Ocm， 范围直径为2.0-2.5cm 心尖搏动的- 移位 - 增强与
4、减弱,apical impulse (2),视 诊,II,III,IV,V,正常心尖搏动位置,正常的心尖搏动位置： 胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.51.Ocm，范围直径为2.02.5cm,MCL,心尖搏动移位,apical impulse （2）,病理性 1）心脏疾病：左心扩大、右心扩大 2）胸部疾病：纵隔左右和向下移动 3）腹部疾病：横膈移位，向上移动,生理性：横位心，垂位心，右位心,视 诊,apical impulse (2),生理性心尖搏动 位置改变 正常仰卧位时心尖搏动略上移； 左侧卧位时左移2.0 3 .0cm； 右侧卧位时右移1.02.5cm。,视 诊,心尖搏动移位： （病理性）
5、 心脏增大 左心室增大 心尖搏动向左下移位,apical impulse （2）,视 诊,心尖搏动移位： （病理性） 心脏增大 右心室增大 心尖搏动左移位，略向上,apical impulse （2）,视 诊,心尖搏动移位： （病理性） 心脏增大 左右心室均增大 心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界向两侧扩大。,apical impulse （2）,视 诊,胸腔疾病： 1、气胸、胸腔积液导致纵膈（心脏）向健侧移位,apical impulse 心外疾病 （2）,apical impulse 心外疾病 （2）,肺部疾病： 肺不张、胸膜粘连使纵膈（心脏）向患侧移位,视 诊,apical impuls
6、e 心外疾病 （2）,腹部疾病： 横膈抬高 腹水 腹部肿瘤 生理性：怀孕,视 诊,心尖搏动强度与范围的变化 心尖搏动增强 生理性：胸壁薄，情绪激动。 非心脏因素：高热，严重贫血，甲状腺功能亢进。,视 诊（2）,心尖搏动减弱 生理性 胸壁肥厚，肋间狭窄， 病理性（非心脏因素） - 肺气肿，左侧大量胸水或气胸 病理性（心脏因素） - 心肌收缩功能降低，扩张性心脏病，AMI -心包积液、缩窄性心包炎,视 诊（2）,负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。,视 诊（2）,视 诊,内容 （1）心前区隆起 （2）心尖搏动 （3）异常搏动,1、胸骨左缘III、
7、IV肋间搏动：见于右室肥大患者。 2、剑突下搏动：见于右室肥大 3、胸骨左缘第II肋间搏动：见于肺动脉高压病人。 4、胸骨右缘第II肋间或胸骨上窝搏动： 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,（3）心前区异常搏动：,II,III,IV,V,右室大,肺动脉高压,升主动脉瘤 主动脉弓瘤,（3）心前区异常搏动：,二、心脏触诊 (cardiac Palpation),触诊的目的 以证实视诊的正确性 触诊方法 以手掌的尺侧或全掌放在病人的心前区， 或用手指的时指，中指及无名指的三个手 指的指腹，以适当的压力来进行触诊。,心脏触诊,触诊内容,（1）心尖搏动及心前区搏动 （2）震颤 thrill （3）心包摩擦感,
8、触诊内容,（1）心尖搏动及心前区搏动 （2）震颤 thrill （3）心包摩擦感,内 容 (2),震 颤,震颤thrill是用手感受到的一种微细的震动感，类似猫喘，故也称猫喘。,震颤提示：器质性心脏病。,心脏触诊,内 容(2),震颤机制 心前区震颤是由于血流通过狭窄的瓣膜或异常通道达较宽广部位所产生的旋涡运动。,使瓣膜、心壁或血管壁 发生震颤并传至胸壁而 产生。,心脏触诊,影响震颤的因素：,（1） 瓣膜狭窄的程度； （2）血流速度的大小； （3）心脏两腔间的压力大小。 异常通道口（室间隔异常通道）越小，血流越快、压力差越大其震颤越明显。狭窄越小（二尖瓣口）、异常通道大、压力差小其震颤小、但病情
9、重。,内 容(2),心脏触诊,震颤临床意义：,（1）触及震颤必定可听到杂音 听到杂音不一定可触及震 颤。 （2）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的 明显程度与器质性心脏病不呈正相关。,内 容 (2),心脏触诊,II,III,IV,V,室间隔穿孔及缺损,肺动脉狭窄,主动脉狭窄,二尖瓣狭窄,动脉导管未闭,收缩期震颤,舒张期震颤,连续性震颤,震颤的分类及意义,心脏触诊,触诊内容,（1）心尖搏动及心前区搏动 （2）震颤 thrill （3）心包摩擦感,内 容(3),心包摩擦感,1 病因：急性心包炎 2 部位：在胸骨左缘第4肋间 3 时相：收缩期及舒张期 （与心跳有关与呼吸无关）,心脏触诊,三 心脏叩
10、诊 （ cardiac Percussion),（1） 叩诊目的 （2） 叩诊部位及顺序 （3） 叩诊手法及力度 （4） 叩诊部位 （5） 浊音界改变及临床意义,心脏叩诊的内容,内 容 (1) 叩诊目的,叩诊音分区 清音区 浊音区 实音区 浊音界又可分相对浊音界和绝对浊音界,心脏触诊,首先确定，前正中线距锁骨中线的距离(MCL)。 相对浊音界和绝对浊音界 绝对浊音界：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。 相对浊音界：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。 叩诊的心脏界限为：相对浊音界。,正常叩诊心界,心脏叩诊,叩诊内容(2),叩诊方法及顺序 方法： 左手中指作为叩诊板指 板指与肋间隙平行，右手中指叩击
11、左手的第一指间关节 顺序：左右，下上，外内。,心脏触诊,心底部：为心脏上部(上界)， 第二肋间处为心底部的浊音区， 相当于主动脉及肺动脉段处。 心腰部：为心脏中部，第三 肋间处为主动脉与左室交接处 的凹陷处。 心尖部：为心脏下部(下界)， 第三肋间 以下由右心室及左心室组成。,叩诊内容 （3） 心脏浊音界部位及分区,心脏叩诊,心底部,心腰部,心尖部,叩诊内容(4),正常人心脏浊音界 (距锁中线的距离MCL),心脏叩诊,MCL,3.5-4.5,2-3,5-6,7-9,II,III,IV,V,心脏叩诊,心脏本身病变,心脏浊音界改变的临床意义,左心室增大 （靴型心） 1.见于主动脉瓣病变或高血压 2
12、.心界向左下扩大,心脏叩诊,叩诊内容 （5）,右心室增大 1.常见于肺心病或二尖瓣狭窄 2. 心界向两侧扩大,以向左为主,心脏浊音界改变的临床意义,心脏本身病变,心脏叩诊,叩诊内容 （5）,左右心室增大 （球型心） 1.见于扩张型心肌病，克山病 2.心界向两侧扩大， 多以向左下扩大为主。,心脏浊音界改变的临床意义,心脏本身病变,心脏叩诊,叩诊内容 （5）,心脏浊音界改变的临床意义,1.心脏的相对浊音界和绝对浊音界接近 2.心界向两侧扩大 3.浊音界随体位发生变化,心脏叩诊,叩诊内容 （5）,心包积液,心脏浊音界改变的临床意义,心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。又称二尖瓣型心脏。,心脏叩诊,叩诊内容
13、（5）,左房增大合并肺动脉段扩张,（梨型心）,心底部浊音界增宽 胸骨右缘第二肋间浊音界增宽： 升主动脉瘤或扩张，常伴收缩 期搏动。 2. 心底部双侧增宽： 纵隔肿瘤、心包大量 积液。,心脏浊音界改变的临床意义,心脏叩诊,叩诊内容 （5）,正常心脏,全心扩大,右室大心尖上翘,左室大靴形心,左房大,心脏 的视、触、叩,检查内容 重点内容 视诊 心前区隆起 心尖搏动 正常心尖搏动的位置及移位 心前区异常搏动 触诊 心尖搏动及心前区搏动 震颤 震颤产生的部位及时项 心包摩擦感 叩诊 叩诊目的 叩诊部位及顺序 叩诊手法及力度 叩诊部位 正常浊音界部位 浊音界改变及临床意义 浊音界变化原因及意义,三 心脏
14、听诊 （ cardiac auscultation),心脏听诊 cardiac auscultation,心脏听诊的方法学 听诊器的选择：高调杂音选用膜型胸件，低调杂音选用钟型胸件 听诊器的施力：高调杂音宜紧贴，低调杂音宜轻放 顺序听诊：&形顺序法，即二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区。其它顺序亦可。 合理应用体位、呼吸及运动等影响因素 听诊环境应安静,心脏瓣膜的听诊区,心脏听诊 cardiac auscultation,心脏听诊的内容 心率的听诊 节律的听诊 心音及额外心音 心脏杂音的听诊 心包摩擦音的听诊,心脏听诊心率与节律,心率的听诊 正常心率范围：60100bpm
15、窦性心动过速：100bpm 生理性 病理性 窦性心动过缓：60bpm 生理性 病理性 心律的听诊 早搏：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。频发（6次/分）；偶发（6/分）；二联律；三联律。 房颤听诊特点：心律绝对不整；心音强弱不一；脉搏短绌,心传导系统是特殊的心肌形成的自律性结构;包括 窦房结 结间束 房室结 房室束 左束支和右束支 浦根野纤维网 再连于普通心肌,心脏听诊心音cardiac sound,S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表,心音改变,心音强度改变 心音性质改变 钟摆律或胎心律 心音分裂 S1分裂 生理 儿童与青少年 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2分裂 生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长,心音强度改变的影响因素： 心腔内压增加的速率 （心室充盈程度） 瓣膜位置的高低 心肌收缩力,心音强度改变1,S1增强： 二尖瓣狭窄：心室充盈减慢减少，二尖瓣位置较低 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音） S1减弱 二尖瓣关闭不全：过充盈二尖瓣位置较高 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1强弱不等 房颤,心音强度改变S2,S2的影响因素： 体
