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1、医疗文书书写缺陷与医疗风险,运行病历存在的问题与医疗风险,一、2010年1-9月份运行病历检查概况,日常抽查341份，14个专业，手术科室155份，非手术科室186份，缺陷总数约38%；突击检查2次约560，缺陷占5538% 检查内容：及时性及完整性、知情同意书有效性、执业医师是否签字、辅助检查完成、围手术期管理落实（术前讨论或小结、术前及麻醉访视与告知、手术记录、术后观察记录） 运行病历管理较好的科室： 神经内科、空干科、妇产科、眼科 内分泌科、内五科、呼吸科、外一科、耳鼻喉科、神经外科,二、存在的问题与医疗风险,1.记录或打印不及时,病历书写不及时:8小时完成首程，24小时完成大病历 病程
2、记录不及时 入院的前3天、术后3天连续病程记录；危重病人随时记录，每天至少1次；病情稳定每3天记录1次；每月1次阶段小结 手术记录不及时 手术后24小时应完成书写 抢救记录不及时 应在抢救完毕后6小时内据实补记 打印病历不及时,封存病历措手不及！,2. 签字不及时,试用期医生书写的病历，合法执业医生审阅、签字 上级医师查房后签字不及时，特别是主治医 操作者未签字或手术记录上无术者签字 如何体现上级医师对诊疗的指导,无法解释诊疗的合法性,3.病人及家属须签字,自动出院、放弃抢救、拒绝治疗等 建议尸解 自费药、大型检查项目 知情同意书（手术、麻醉、有创操作等） 改变手术方式须重新签字 器官切除须
3、患者或家属拒绝签字（如治疗、尸解等）时 记录要严谨，不能太简单，两级医师双签字,4.知情同意书签署较随意,未写或不明晰与患者的关系： 签署知情同意书需注意与患者关系要明确 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者本人签署 患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 有效性、合法性受质疑,5.对症处理后病程未记录,对症处理（给药、辅助检查及其他处置）后病程记录中未描述，无法评价疗效,观察、治疗的连续性受到质疑,6.其他问题,电子病历复制粘帖错误 医嘱单缺陷 无医师和执行护士手签名（执行了吗？） 术前检查不完善
4、或病历不完整已实施手术 发现3例（一旦术中出现问题怎么办？） 住院期间患者离院问题 一定签署入院须知，按 自动出院办理 （不能写请假条）,其他问题,药物过敏史：前后不一致（可靠性？） 有医嘱无抢救记录（是否抢救了？抢救成功率太低） 死亡病人死前几天的病程记录病情平稳记录雷同 （是否观察病人病情变化？） 死亡记录的时间提前 几个病人的化验单贴在同一病人病历中 （按那张化验结果处置的？）,其他问题,无手术安全核查表（术前、术后核查？） 临床路径未开展（无路径表） 上级要求的评估指标,三、 运行病历书写的重要性,促进核心制度贯彻落实： 三级查房制度、 交接班制度、 疑难病历讨论制度、 术前讨论制度、
5、临床用血制度、 会诊制度等 运行病历时时质控弥补了病历终末质控的不足 加强运行病历质控,减少医疗过程中疏漏,降低医疗风险 返修率20%,四、如何降低医疗风险？,1.增强防范意识和风险意识,病历的法律效应： 医疗鉴定依据、医疗损害赔偿证据、刑事或民事 伤害案件证据、 商业保险理赔根据、医保付费凭据 病历在诉讼中的重要作用： 病历是医护人员依据医疗行为形成的特殊文件，在诉讼中病历属于书证，其证明力大于其他物证 病历作为鉴定的主要依据： 鉴定实质是专家对病历资料主观分析（病历分析） 鉴定结论是临床医务人员自己做出的 你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利,2.加强科室质控管理,运行病历质控 住院
6、医师自律 主治医师把关 科主任重视 科室内部激励,3.观注特殊病人的病历,危重症、病情突变、意外、对诊疗不满意、第三方付费等纠纷隐患病历,4.医务处加强监管,定期抽查运行病历：占20% 不定期突击检查：全部在院病人病历 绩效考核内容之一 提高运行病历在量化考评中的权重 运行质量与终末病历质量各占10%,诊断证明书书写中存在的问题,商业保险理赔、医保付费凭据 医疗损害赔偿证据、刑事或民事伤害案件证据,1-9月份月审查约2000份，合格率85%,字迹潦草：内容和医生签名不清楚 签字人合法性：无执业医师执照不能开 诊断内容必须与病历一致 建议的内容：不能随意添加（营养、陪护等），要有依据 特别注意工伤、车祸、伤害等病人 二次手术费用要有依据，只写估计数 门诊病历无记录直接开证明,感谢聆听！,
