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1、10/21/2019,1,中东呼吸综合征 Middle East Respiratory Syndrome( MERS) 防治方案和个人防护,广州市第八人民医院 邓西龙,2015-6-4,内容,MERS发现经过 流行病学 MERS病例诊疗方案（2014年版） MERS病例诊断程序 MERS医院感染预防与控制技术指南（2014年版）,2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60岁男子被送入当地医院。入院治疗时他已经持续了7天的发烧、咳嗽、浓痰和气短。在医院治疗11天后，病人因呼吸衰竭和肾功能衰竭而死亡。,全世界首例MERS病例,入院第一天,入院二天后,全世界首例MERS病例影像表现,全世界首例ME
2、RS病例影像表现,曾经报道过的MERS病例,首例之后又报告了多起聚集病例，表明它具备一定的人传人能力，尤其是密切接触者，如家人、同住一个房间的病人、没有良好个人防护的医务人员等。,疫情信息和流行病学特点,截止2015年5月25日，据世界卫生组织（WHO）公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS-CoV病例（简称MERS）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。这些病例来自24个国家和地区，病例最多国家为沙特阿拉，其中90%以上的病例发生在中东 部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染 根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力 无证据表
3、明该病毒具有持续人传人的能力？ 传播方式：呼吸道传播（飞沫和空气）为主、部分为接触（次要） 病例确切的感染来源不明，骆驼为可能感染来源。,流行病学,20多个国家有病例报告，但均和中东有流行病学关联。,地理分布,韩国MERS最新疫情,韩国官员表示，因为疫情被隔离的人员在一天内增加了573人，达到1312人。其中，有52人后来被解除了隔离。韩联社称，韩国的中东呼吸综合征(MERS)患者中，有三人“准备出院”，另有三人“状态不稳”。疑似患者达398人，其中有99人正在接受检查。 韩国保健福祉部3日通报称，韩国新增5例中东呼吸综合征确诊病例，其中包括1例第二代人传人病例。至此，韩国中东呼吸综合征确诊患
4、者增至30例，第二代人传人病例增至3例。 根据调查，随着中东呼吸综合征疫情在韩迅速扩散，韩国国内209所学校已经停课或休课。,5月29日，我国出现首例输入性中东呼吸综合征（MERS）确诊病例。据了解，韩国男子金某于5月26日进入广东省惠州市，来华前已出现发烧症状，目前，已经被隔离治疗 广东省卫生计生委2015年5月31日通报5月29日发布的中东呼吸综合征确诊病例、韩国人金某目前病情加重。其密切接触者已追踪至64人，但仍有13人“失联”,我国出现首例输入性中东呼吸综合征（MERS）确诊病例,下面的研究显示，MERS病毒可以在肺内、尿和便中存在，而且存在时间很长。,发病机制和病理,MERS的发病机
5、制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。,冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体DPP4相结合,病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。,以下是MERS和SARS的区别：,中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014版）,临床表现,潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天 主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。 重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周
6、内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少 根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。,影像学表现,发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变 主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。,影像学表现,2014年Ajlan AM等总结MERS住院患者最常见的 CT 表现是：以双侧胸膜下和基底部肺组织受累为主的广泛磨玻璃样密度影，而实变影相对少见。病变好发于胸膜下及支气管血管周围区域，提示此类肺炎倾向于机化性肺炎的表现模式。而对于生活在疫区或从疫区旅行归来
7、的急重症患者而言，认识到这一表现模式或将有助于 MERS的早期诊断,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高 病原学相关检查。 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。 病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。,临床诊断,疑似病例 患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据 1.流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/
8、临床诊断/确诊病例有密切接触史。 2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温38）伴呼吸道症状。 临床诊断病例 1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,临床诊断,确诊病例。 疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳
9、转或呈4倍以上升高。 无症状感染者 无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者,鉴别诊断,流感病毒 SARS冠状病毒等呼吸道病毒 细菌性肺炎,治疗,根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施 一般治疗与密切监测。 （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 （2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。 （3）根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩 给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施 抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒
10、药物。体外试验表明，干扰素-和利巴韦林具有一定抗病毒作用。 抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。 中医中药治疗。依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治,干扰素联合利巴韦林治疗MERS的小样本研究,两组患者14天和28天生存率比较,经鼻导管进行高流量氧疗,在过去10年间，已经成为无创通气或经面罩氧疗的替代方法 这种氧疗方式能够经鼻导管给予加温加湿的高浓度氧，流量40-60升/分，并产生低水平的呼气末正压。 与其他氧疗方式相比，经鼻导管高流量氧疗更加舒适，可能降低呼吸功；能够促进CO2清除。,惠州病例目前有用该装置治疗，能明显
11、改善缺氧和 呼吸窘迫,重症病例的治疗建议,在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。 实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。 有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。 维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。,对症支持治疗最重要！,出院标准,体温基本正常 临床症状好转 病原学检测连续两次阴性 可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、
12、护目镜、穿隔离衣 对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、穿防渗隔离衣 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换 正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒,个人防护措施,重点是呼吸道的防护，特别要关注负压病房的负压是否保证、气体流向、通风系统等问题,中东呼吸综合征病例诊断程序,一、全国首例,二、各省份首例及后续病例,全国首例 我国境内发现首例中东呼吸综合征疑似病例，经所在省（区、市）的省级临床专家组初步判定后，由省级卫生计生行政部门报告国家卫生计生委。省级
13、疾控机构对疑似病例标本进行检测，至少单靶标PCR阳性后，送中国疾病预防控制中心进行核酸检测和病毒分离。 病毒检测为阳性结果时，国家卫生计生委组织国家级诊疗专家组，根据该病例的流行病学史、临床症状和体征、辅助检查结果等，按照国家卫生计生委制定的诊疗方案进行诊断。,各省份首例及后续病例 各省份首例中东呼吸综合征病例由发生地省级卫生计生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生计生行政部门报告国家卫生计生委备案。 各省份后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾
14、病预防控制中心实验室的复核检测结果。,医务人员的防护 医务人员应当按照标准预防和额外预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准 每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生 医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，正确穿脱防护用品 医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。,医务人员应当根据导致感染的风险程度采取 相应的防护措施。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口
15、罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣 对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、穿防渗隔离衣 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换 正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。,应当对疑似、临床诊断病例或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区 病情允许时，患者应当戴外科口罩；培训患者在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时可使用快速手消毒剂进行卫生手消毒 未解除隔离的患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋,加强对患者的管理,谢谢！,
