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1、介入肺病学在肺结核诊治的应用 蚌埠市传染病医院 肺科 卜凡进,进入二十世纪八十年代以来，随着现代光学、医用电子、医学影像、及生物材料等技术的迅猛发展，促使气管镜和其他肺脏介入技术共同形成了呼吸病学的一门新学科介入肺病学,什么是介入肺病学技术？,美国胸科学会和欧洲呼吸学会（ATS/ERS）2002年定义：是一门涉及呼吸系统疾病侵入性诊断和治疗操作的医学科学的艺术。多由受过专门训练的呼吸内科医师实施，对呼吸系统疾患和胸膜疾患进行有创治疗和诊断的技术。 具体内容包括： 1.介入气道内镜技术：硬质气管镜技术 纤维或电子气管镜技术 2.内科胸腔镜技术 3.通过其他介入工具如血管导管、经皮肺穿刺针 等进行
2、诊治呼吸系统疾病的技术。,介入在肺结核诊治中的具体应用,1.气管镜在肺结核诊治中的应用 2.血管导管在肺结核咯血中的应用 3.经皮肺穿在肺结核诊治中的应用 4.微管留置（内科胸腔镜）在胸腔积液或气胸中的应用,1.气管镜在肺结核诊治中的应用,一、支气管镜检查对肺结核患者的应用价值 二、支气管镜应用于肺结核的适应症和禁忌症 三、支气管镜诊断肺结核的技术方法及其应用 四、支气管镜检查在肺结核治疗中的应用 五、 支气管镜检查的术前准备 六、 支气管镜检查的心理护理 七、支气管镜检查麻醉处理 八、支气管镜检查术中监测及护理 九、支气管镜检查术后并发症,一、支气管镜检查对肺结核患者的应用价值：,肺结核和支
3、气管结核的最后确诊依赖于细菌学或病理学的结果。因此对于一些症状不典型，胸部影像学不典型的病变，多次细菌学检查阴性的患者，利用支气管镜及其介入技术在其诊治过程中将能够发挥不可替代的作用。可以利用支气管镜检查到支气管以下肺段或亚段水平，对其进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和治疗。,患者范XX,女性20岁，因“咳嗽三月余”，于2002年6月18日于上海肺科医院求治。先后与当地多家医院一直按支气管炎诊治，但是咳嗽不能减轻，干咳少痰，夜咳尤剧烈，严重影响休息和工作。,气管镜刷检找到抗酸杆菌-支气管结核,二、支气管镜应用于肺结核的适应症和禁忌症：,1. 适应症 诊断方面：有可疑的支气管结核患者
4、，如剧烈的咳嗽以及不明原因的咯血气短排菌等；X线检查有可疑支气管结核或支气管阻塞征的患者，如下叶结核，肺不张，张力性空洞以及局限性阻塞性肺气肿等；临床上有可疑支气管瘘的患者；X线肺部阴影既不能确定，又不能排除肺结核的患者。肺结核排菌患者确定排菌来自何侧肺内，可疑支气管及肺部肿瘤需鉴别诊断者；选择性支气管造影。 治疗方面：解除支气管阻塞，去除阻塞支气管的异物、血块、及粘稠痰液等；热疗、冷冻治疗支气管结核的溃疡性和肉芽性病变。球囊扩张支气管管腔，治疗支气管的瘢痕性狭窄，支气管支架的安放；大咯血的临床抢救、紧急吸血、经气管镜注入止血药物，观察支气管病变对治疗的反应。气管镜下行空洞内注射结核药物等。,
5、2.禁忌症 重症高血压、冠心病及严重心律失患者；心肺功能明显减退，患者一般情况衰竭者；有主动脉瘤破裂危险，明显的上腔静脉阻塞、肺动脉高压患者；严重的肺部感染伴高热患者；有明显的出血机制障碍、尿毒症等，一周内有大咯血者。有关禁忌症的掌握应根据操作者的技术、监护条件及整体救治水平而定，不能一概而论。对于基层医院禁忌症的掌握应当从严。,三、支气管镜检查诊断肺结核的技术方法及其应用,支气管镜直视下观察病变部位，对直视下病变或可疑病变或区域给予活检和刷检、支气管肺泡灌洗。以上方法获得的标本分别行病理组织学，细胞学，涂片查抗酸杆菌，普通细菌培养及其他病原学检查。以及进行免疫学、生化学、及酶学等多种项目的检
6、查。以上各项检查各有长短，综和应用相互补充，可以提高肺结核的诊断率。,保护性刷检（PSB）,支气管肺泡灌洗(BAL),支气管镜下表现,活检病理：支气管鳞癌。,经支气管针吸活检（TBNA）,郭某，男性，41岁，住院号：5291 左侧胸痛五天入院，胸穿及“B”超引导下穿刺均无结果，05年7月15日行支气管镜检查TBNA抽出草黄色液体。,TBNA抽出草黄色液体细胞学及生化检查提示为结核性渗出液，给予抗结核治疗。一月后复查胸水吸收。,四、支气管镜在肺结核治疗中的应用,支气管镜对肺结核咯血给予介入治疗，通过气囊填塞止血，或通过冷盐水灌注、激光冷冻、或通过局部注入止血药（一般用0.01%付肾3-5毫升注入
7、，必要时可用凝血酶5-10毫升，100U/毫升注入使得血管收缩，血流量减少，血栓形成而止血）。 经气管镜注入抗痨药物可以提高支气管结核及耐多药肺结核患者的疗效。及空洞内打药。肉芽肿的冷冻治疗。 可以通过气管镜内置支架或球囊扩张治疗气道狭窄。,球囊导管、引导钢丝、枪泵,经支气管镜直接导入法,支气管结核的演变(淋巴结破溃),五、 支气管镜检查的术前准备,患者准备：原则上患者术前禁食6h，禁水2小时以上。 术前用药：术前用药的目的在于镇静遗忘以减轻焦虑；预防过敏反应、减少气道分泌物等，此外，还应包括术前治疗应用的心血管（尤其是抗高血压药物），术前应用的口服降血糖药物在术日停用，可以在术前、术中、术后
8、监测血糖结果，用胰岛素调整血糖水平。术前常规给阿托品0.6mg口服，或给阿托品0.5mg肌肉注射，以减少气管分泌物，降低迷走神经反射。但是对于有青光眼、前列腺肥大的患者禁用该药。高度紧张者予安定10mg肌肉注射，但对慢阻肺患者慎用该药。需活检者及病情危重者术前先建立静脉通路，以保证抢救药品的顺利使用，并备好110 000的肾上腺素稀释液或凝血酶稀释液。术前注意询问患者有无鼻病疾患，常规用麻黄素滴鼻液收缩健侧鼻道，检查时操作要轻柔，可减少鼻衄的发生。 物品、药品的准备 A、全程要保证吸引器的性能良好（最好能备用1台）、纤支镜的视野清晰度良好。B、全程予吸氧及使用多参数心电监护，供术中随时监测心律
9、、血氧饱合度、脉搏、血压等。C、保证急救药品及器材的性能良好，处于备用状态。,六、 支气管镜检查的心理护理,纤支镜检查总的来说危险性不大，并发症不多，但其毕竟为一侵入性操作，直接侵入到患者的呼吸器官内，患者往往有紧张、恐惧感，且检查中会有较明显地有窒息感，如果得不到患者的配合，检查治疗工作难以顺利完成； 再有，从医疗安全和尊重患者的知情同意权的角度出发，检查前需告知患者和家属术中有可能存在的风险，且还需征得他（们）的签字同意，这是导致患者出现精神紧张、血压升高、心率增快的原因之一，故术者术前需对患者及家属做好心理护理，告知术中的大致检查过程、有可能出现的不适及应对方式，尤其嘱患者切勿憋气、勿说
10、话及勿用力咳嗽及乱摆动头部。如患者在检查过程中不能很好地配合，易出现镜过声门不顺、低氧血症、术后声音嘶哑、咳血痰等并发症。如有可能可介绍曾接受过检查的成功病例，让他们互相交流，减少心理压力，放松情绪。,七、支气管镜检查麻醉处理,麻药为2%利多卡因，该药安全性较好，过敏反应低，尚可预防心律失常的发生。 术前用2%利多卡因 5-10ml通过氧气雾化或超声雾化，经口、鼻吸入，待药液无雾后，一般患者均感觉到咽喉部梗塞感即可。 我院有利多卡因喷雾剂，术前咽喉部喷雾麻醉效果更好。 进镜检查时患者鼻部无痛感，但如为高度紧张、慢性咽炎、支气管哮喘者仍需适当增加药量及雾化的时间，必要时还需在声门上、术中适当追加
11、麻醉，以保证患者能得到充分的麻醉，减少因麻醉不良而出现的（支）气管痉挛、咽喉不适、声音嘶哑、咳血痰等。,八、支气管镜检查术中监测及护理,术中除了要求检查医生有熟练的技术外，护士应严密观察心律、心率、血氧饱合度、血压、面色及麻醉情况，如术中心率出现60次/min 或130次/min，或出现心律失常，或血压21/13kPa、或血氧饱合度90%，面色紫绀明显时，要及时告之医生，必要时停止操作。,九、支气管镜检查术后并发症,1、出血 均为活检、刷检者可能与术中活检、刷检致黏膜损伤有关。一般是术后12天出现咳血丝痰，因此，行活检者术中可注入110 000的肾上腺素稀释液或200u/ml的凝血酶稀释液，无
12、活动性出血后再退出镜子，术后嘱患者勿太用力咳嗽，一般不需特殊处理，能自愈。必要时按医嘱使用垂体后叶素或其它止血药。,2、咽喉不适或疼痛、声音嘶哑 可能是与术前麻醉不好、术中的机械损伤及患者配合欠佳、或术后麻药尚未消失有关，经嘱患者术后禁饮禁食2h、少说话，该症状可以消失。对于出现喉头水肿，喉支气管痉挛的应该停止操作，予以吸氧补液静脉给甲强龙、氨茶碱，吸入或雾化吸入沙丁安醇。如果仍无明显好转，且出现严重的呼吸困难，应尽快行气管插管或气管切开。,3、 鼻衄 可能与术中患者摆动头部、或患者鼻道狭窄、术者的操作欠熟练及反复进镜有关。一般勿需特殊处理，嘱患者勿抠鼻腔及用力擤鼻涕，经休息数小时后也均好转。
13、但如为凝血机制障碍者，根据情况适当使用止血棉球塞鼻。,4 、术后发热 可能是检查后感染灶被移植、纤支镜的消毒不合格或者是检查时将上呼吸道的细菌带入下呼吸道所致。因此检查时要求先检查健侧，后检查患侧；严格纤支镜的消毒工作：用2%的戊二醛进行浸泡，镜子的插入部需浸泡30min，特殊病例检查后需浸泡45min以上，活检钳浸泡10h，并每月进行消毒灭菌的监测。另外术前的上呼吸道的清洁工作也是不容忽视的。,5、 眼球结膜下出血 高血压患者需要监测血压，否则可能由于血压较高使得术后出现眼球结膜下出血，一般经及时予降压、止血、活血化瘀，避免进一步负重等治疗护理后可以痊愈。 6、低氧血症 一般认为约80%的患
14、者行支气管镜检查时血氧分压下降，平均下降10-20毫米汞柱，对肺功能较差和有心脑疾病等高危患者行气管镜检查时除做好监测抢救等准备外，尽量缩短操作时间，检查时给予氧疗。,7、并发症原因分析 据文献报道小儿及老年者出现的并发症最高，占80%，因此对小儿及老年者，要严格掌握检查的适应证，充分的麻醉，术中正确的监测，缩短检查时间可减少并发症的发生。 总之，严格掌握适应证、充分的术前准备、熟练的操作技术、针对有可能出现的并发症给积极的防治、术中的监测护理及术后正确的护理是减少和减轻并发症发生的关键措施，是安全开展支气管镜检查的必要举措。,2.血管导管在肺结核咯血中的应用,支气管动脉栓塞（BAE）是在选择
15、性支气管动脉插管和造影的基础上发展起来的一项介入治疗技术。由于其止血迅速，疗效确切，目前临床已经广泛应用于治疗大咯血的 患者。 治疗原理 肺血管有两套循环血管。肺动脉和支气管动脉系统。虽然引起咯血的原因很多，但理论和病理研究证实咯血通常来源于支气管动脉，而较少来源于肺动脉，除非外伤或病变组织直接侵蚀损伤了肺动脉。因此栓塞支气管动脉可以达到迅速止血的目的。,适应症和禁忌症,任何怀疑出血来自支气管动脉的大咯血，内科治疗无效而且无血管造影禁忌症者均可考虑BAE治疗。 但是来源于肺动脉或肺静脉的咯血是无效的 从BAE的安全性考虑，即栓塞后是否出现严重的并发症来考虑其是否可行。譬如是否与肋间动脉或脊髓跟
16、动脉、后动脉共干？,栓塞前准备,术前同意书 碘过敏试验。会阴部备皮。 肌注安定、异丙嗪以减轻术中可能发生的不良反应 注意保持呼吸道通畅，备好吸痰器以防万一。 连接心电监护，建立静脉通道，备好抢救用药，气管切开包，必要时气管切开。 碘过敏试验。会阴部备皮。,操作步骤,选择穿刺点，消毒铺巾，局麻下穿刺股动脉，见有血液喷出后插入导丝，退出穿刺针，沿导丝引入56F导管鞘。通过导管鞘将导管沿导丝引入胸主动脉到达气管分叉高度(56胸椎水平)缓慢移动导管，当导管头已经有嵌顿时，表示已经插入某条血管。给与造影，造影剂最好选择非离子造影剂如欧乃派克等，寻找出血血管。出血血管的特征性表现为造影剂外溢并进入肺实质或支气管，非特征性表现包括支气管动脉的异常增粗或迂曲、肺动脉分流，静脉早显等。证实为靶血管后既可以考虑栓塞治疗。栓塞后再次造影了解栓塞程度及疗效。,直接征象造影剂外溢,支气管动脉造影咯血的间接征象,支气管动脉造影咯血间接征象,支气管动脉造影咯血的间接征象,支气管动脉造影咯血的间接征象,支气管动脉栓塞治疗前后,支
