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1、,第一节 概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85% （III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时 表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院 后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情 好转。入院第28天发生创面感染（绿脓 杆菌）， 血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽 经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,临床病例,指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除， 反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。,1. 败血症（sepsis）,.多器官功能障碍综合征 multiple o
2、rgan dysfunction syndrome, MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病 时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上 原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定 必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,感染、败血症、之间的关系,4. 1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,5. SIRS的分期,代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体 时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功 能降低及对感染的易感性增高的内源
3、性抗炎 反应综合征。,第二节 全身炎症反应综合征,病因 始动环节 发病机制,一、病因,感染性因素 非感染性因素,二 、始动环节,1. 内毒素的全面启动作用,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 炎症细胞激活(activation of inflammatory cells ),三、发病机制,2. 炎症介质泛滥, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应
4、的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,炎症介质的种类,(1) 细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节 细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创 伤愈合等小分子多肽的统称。, 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类, 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子, Tumor Necrosis Factor, TNFa, P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分
5、离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ） G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF), 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢,TNFa启动瀑布式炎症级联反应,TNFa参与组织细胞损伤, 白介素1（interleukin 1, IL-1), 干扰素(interferon, IFN), 1957年发现某一种病毒感染的
6、细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制 抑制细胞增生 参与免疫调节 抗肿瘤,(I型), 其他的细胞因子,细胞因子泛滥的机制,炎症介质的种类,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF), Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid) 由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎
7、症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调, 4th International Shock Congress (1999,费城） MODS=SIRS? 赞成派（John Marshall) 怀疑派（Arthus Baue) SIRS MODS MOF sick sicker very sick SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS 发生的本质是SIRS.,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点, MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情
8、发展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全 (respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS ) 进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧 气才能维持在PaO245mmHg以上,过滤、吞噬、灭活、转化,肺容易受到损伤的原因可能是： 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和 炎症介质，损伤肺组织。,出现黄疸或肝
9、功能不全 血清总胆红素34.2mol/L ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insufficiency),原因： 各种病因引起肝血流量减少 肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,（三）肾功能不全 (renal insufficiency),原因： 肾血液灌注减少 循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡 溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压 心指数2L/min.m2 对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L 凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上 纤维蛋白原200mg/dl 血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍, MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡 组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸 较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,第四节 防治原则,五、代谢支持,四、阻断炎症瀑布反应,“Death by Cytokine Storm”,Cytokines: The web with no spider,THE END,
