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1、第十一节 新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,黄疸是因胆红素在体内积聚而引起。新生儿黄疸有生理性和病理性之分。部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，即核黄疸。,胆红素代谢 血红蛋白-非结合胆红素+白蛋白 肝 葡萄糖醛酸转移酶 葡萄糖醛酸苷酶 结合胆红素 非结合胆红素 -水解 肠道 细菌,新生儿胆红素代谢特点 (一)胆红素生成较多 (二)肝功能发育未完善 (三)肠肝循环的特殊性 ,(一)胆红素生成较多 8.53.8 新生儿红细胞寿命短 7090d-120d 新生儿红细胞数量过多 其它来源的胆红素生成较多 血红素加氧酶含量高 1-7d （血红素-胆绿素-胆红素）,(二)肝
2、功能发育未完善 摄取胆红素功能差 Y、Z蛋白 5-15d 形成结合胆红素功能差 葡萄糖醛酸转移酶 7d 排泄胆红素功能暂时性缺陷,(三)肠肝循环的特殊性 肠道内正常菌群尚未建立 肠道内葡萄糖醛酸苷酶活性较高,当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。,新生儿黄疸的分类 Classification 生理性黄疸 病理性黄疸,（一）生理性黄疸 Physiologic Jaundice 生后2-3天出现，4-5天达高峰 足月儿 在2周内消退 早产儿3-4周消退,胆红素值 12-15mg/dl (205.2-256.5umol/L) 一般情况良好,（二）病
3、理性黄疸Pathologic Jaundice 黄疸在生后24小时内出现 血清胆红素12-15mg/dl 或结合胆红素 1.5mg/dl 或每日上升5mg/dl 黄疸持续时间长 黄疸退而复现,病理性黄疸的主要原因: 新生儿溶血病 新生儿败血症 母乳性黄疸 新生儿肝炎、胆道闭锁 遗传性疾病 药物性黄疸,新生儿溶血病 通常指因母子血型不和引起的 同族免疫性溶血。 ABO M-O F-A/B Rh M-(-) F-(+) （CcDdEe),临床特点： 黄疸 贫血 水肿 肝脾肿大,实验室检查： 1 红细胞、血红蛋白、血清间接胆红素 2 血清学检查: 母婴血型, 母血清中血型抗体 游离抗体试验 抗体释放
4、试验 抗人球蛋白试验 ：直接法Rh 改良法ABO,新生儿败血症 黄疸特点： 退而复现 突然加重,母乳性黄疸 葡萄糖醛酸苷酶 黄疸 生后4-7天出现，2-3周达高峰， 持续2-3月 停止哺乳24-72小时即明显下降 一般情况良好,新生儿肝炎、胆道闭锁 起病于新生儿期 婴儿肝炎综合征 阻塞性黄疸 肝脾肿大 肝功能损害,遗传性疾病 半乳糖血症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症,药物性黄疸 Vit-K3、K4、樟脑丸 利福平、红霉素,核黄疸 血清间接胆红素342umol/L-血脑屏障 + 脑细胞 基底节、下视丘、 第四脑室底部,脑性尖叫、肌张力增强、抽搐、角弓反张 核黄疸四联
5、症：眼球运动障碍 听觉障碍 手足徐动症 智能落后,新生儿黄疸的治疗 Treatment 光照疗法 换血疗法 药物疗法,光照疗法 原理：4Z，15Z-胆红素 光 氧 4Z, 15E-胆红素和光红素 胆汁 尿液,光源： 兰光最好，波长427-475nm 注意事项：补充水分 补充核黄素 预防高热及低钙等,换血疗法Rh溶血 指征: 产前已明确诊断，上一胎溶血严重 出生时症状明显：血红蛋白12umol/ L/h 或总值已达342umol/L,血型选择：Rh系统与母亲相同 ABO系统与新生儿相同 换血量： 150-180ml/kg,药物疗法: 1.供给白蛋白：1g/kg.T 2.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3
6、-5ml/kg.T 3.肝酶诱导剂：苯巴比妥 5mg/kg.d 尼可刹米 100mg/kg.d NEW IVIG,TAKE HOME CLASSIFICATION TREATMENT,第十八节 新生儿败血症 NEONATAL SEPTICEMIA,新生儿败血症是指新生儿期 病原菌侵入血循环并在其中生长、 繁殖、产生毒素，造成全身各系统的严重病变。,Etiology and Pathogenesis 病原菌 感染途径 免疫功能低下,（一） 病原菌 常见致病菌：葡萄球菌、大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等 厌氧菌 耐药菌,（二）感染途径 胎盘 产前感染 孕母菌血症-胎儿 宫腔操作 产时
7、感染 胎膜早破、产程延长 产时操作 产后感染 皮肤*、脐部* 呼吸道、消化道,（三）免疫功能低下 非特异性免疫 特异性免疫,1 非特异性免疫 屏障功能差：皮肤、脐残端、消化道 补体激活力差 中性粒细胞储备量少 单核细胞趋化性低 细胞因子生成能力低下,2 特异性免疫 IgG： 胎龄相关 IgM： 产生-20W 出生 宫内感染 G(-)菌感染 IgA： 相对缺乏 T、 B淋巴细胞：数量=成人，免疫应 答力弱，直接吞噬和杀伤病原体的功能明显低下, Clinical Manifestation 类型：早发型、晚发型 特点：早期症状不典型,一般表现： 不吃、不哭、不动、体温不稳,特殊表现： 黄疸 皮肤表
8、现： 脓肿、蜂窝织炎、 淤点、 淤斑、出血倾向 绿脓杆菌-紫罗兰色皮损+中心坏死 休克表现：心动过速、心率失常、低血压 脉细速、皮肤呈大理石花纹状 尿少或尿闭 硬皮征*,其他： 胃肠道功能紊乱-呕吐、腹泻、腹涨 呼吸窘迫-气急、青紫、 呼吸不规则或暂停 合并：脑膜炎 化脓性关节炎 深部脓肿,Laboratory Date （一）非特异性检查 WBC 0.2 毒性颗粒 ESR、CRP （二）病原菌检查： 细菌培养 （三）病原菌抗体检测 （四）分子生物学检测 PCR 细菌质粒DNA分析,Diagnosis Etiology Clinical feature Laboratory,Treatment
9、 抗生素治疗 支持疗法,（一）抗生素治疗 1 临床指征 及早使用 2 药物选择 病原未明：氨苄青霉素+丁胺卡那霉素 头孢菌素 表皮葡萄球菌： 万古霉素 绿脓杆菌： 头孢他定 厌氧菌： 甲硝唑 泰能: G(+)/G(-)/厌氧菌,(二）支持疗法 保暖、供氧、纠正酸中毒和电解质紊乱 休克：新鲜血浆/全血 10ml/Kg.T 多巴胺 5-15ug/Kg.m 粒细胞减低： 1x109粒细胞/Kg.T 血小板： 1-2u/5Kg.T 硬皮征： 换血 100-150ml/Kg.T 早产儿： IVIG 500mg/Kg.T 35次,TAKE HOME CLINICAL FEATURE,第十五节 新生儿缺氧缺
10、血性脑病Hypoxic-Ischemic Encephalopathy HIE 第十六节 新生儿颅内出血 Intracranial Hemorrhage IH ,HIE 由于各种围生期因素引起的缺氧和 脑血流减少或暂停而导致的胎儿和 新生儿的脑损伤。 IH 由产伤和缺氧引起的脑损伤,Pathogenesis HIE: 脑血流改变 脑组织生化代谢改变,IH: (一)产伤性颅内出血 (二)缺氧缺血性颅内出血 足月儿：压力被动性脑血流 毛细血管破裂出血 早产儿：室管膜下残存胚胎生发层基质 未成熟的毛细血管网,Neurological Pathology 皮质梗死, 丘脑、基底节、间脑等部位灰质核坏死
11、，白质病变 脑膜下出血 原发性蛛网膜下腔出血 小脑出血 脑周围和脑室内出血、,(三)脑室周围一脑室内出血 级 脑室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血,Clinical Manifestation HIE 轻度 中度 重度 意识 肌张力 反射 惊厥 瞳孔改变 前囟张力 病程,Diagnosis (一)头颅超声 (二)头颅CT (三)磁共振成像 (四)脑电图 (五)血生化检测,Treatment (一)支持疗法 供氧 、补液 、 纠正酸中毒 、低血糖、低血压 (二)控制惊厥 首选苯巴比妥钠,(三)治疗脑水肿 HIE:首选甘露醇 IH：首选地塞米松 0.5-1.0mg/kg.次 (四）脑代谢激活剂 （五）其它：止血药硬脑膜穿刺 出血后脑积水,
