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1、2019/10/21,单县中心医院质管科,1,病历书写规范,单县中心医院,2019/10/21,单县中心医院质管科,2,基本概念,从病历资料的建立之时起到整理归档之前 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档,病历,卫医发2002190号,辞海,2019/10/21,单县中心医院质管科,3,书写病历的重要性,这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切忽等闲视之,书写病历的意义,工作需要,自己需要,科研、教学的需要,维权的需要,2019/10/21,单县中心医院质管科,4,质量的关键,病历的质量： 1） 规范 2） 内涵质量 重点 “内涵质量”,2019/10/21,单县中心医院质管
2、科,5,具体价值： 医院管理方面：病历是医院管理中重要的信息资料 法律方面：有力证据 医疗保险方面：依据,2019/10/21,单县中心医院质管科,6,医院管理方面： 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据 可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等 是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考 是医疗统计重要的原始资料 是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据 病历是医院管理中重要的信息资料,2019/10/21,单县中心医院质管科,7,医疗争议,意外伤害,法律意义,民事权益,病情确认,司法鉴定,2019/10/21,单县中心医院质管科,8,医疗保险方面： 是保险
3、公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。,2019/10/21,单县中心医院质管科,9,病历书写的原则,客观 ：真实存在的、病人描述的 、自己亲自检查到 隐瞒病史、错误病史 真实： 病史和体征一定是自己亲自所得，不可失真， 护理记录与医疗记录要一致 准确：应当摈弃臆测，资料引用须准确无误。 及时：必须在规定的时间内完成。 要记录到分。 完整： 所有的资料必须完整不得丢失,2019/10/21,单县中心医院质管科,10,病历书写的基本要求,1、 按照规定的时间、内容和格式书写 2、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 3、墨水蓝黑、碳素。红笔过敏药物、上级医师修改、补充病历、取消医嘱用。 4
4、、术语医学术语、通用的外文缩写、（外文？）数字。 5、 文字工整，清晰。合理修改 6、审签上级医师,2019/10/21,单县中心医院质管科,11,病历书写的基本要求,7、三级医师查房 8、每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空白。 9、 各项记录有准确的时间到分 10、签名全名 11、 辅检单申请单、报告单要按规定填写完整，不得空项。 24小时内归入病历 12、签字： 、本人 、法定代理人 、近亲属 、关系人 、医疗机构负责人,2019/10/21,单县中心医院质管科,12,1、既往史：输血史、预防接种史。 2、神经反射： 3、辅助检查 4、24小时死亡、出院,注意,2019/10/
5、21,单县中心医院质管科,13,5、首次病程诊断依据、鉴别诊断 6、上级医师查房记录 48小时 7、病程记录时间 8、手术记录主刀（第一助手？）术后首次病程 9、抢救记录 10、出院记录 11、 死亡记录 12、知情告知 13、医嘱,注意！,2019/10/21,单县中心医院质管科,14,基本概念,1、治愈： 2、好转 3、未愈 4、死亡,2019/10/21,单县中心医院质管科,15,切口愈合等级,类切口 类切口 类感染切口,2019/10/21,单县中心医院质管科,16,病历书写格式及要求,一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（ 主诉：
6、 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 存在缺陷：不确切、不简练、不精确等 现病史： 书写内容指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,2019/10/21,单县中心医院质管科,17,发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能原因或诱因。 主要症状：特点极其发展变化情况 有层次地写出 伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。 诊疗经过及结果 发病后曾接受检查与治疗的经过，,2019/10/21,单县中心医院质管科,18,注意事项,（1）现病史
7、是病历的核心部分,内容要求全面、完整、系统。 （2）现病史应与主诉一致。 （3）书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。 （4 ）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,2019/10/21,单县中心医院质管科,19,存在缺陷,现病史： （1）简单，对重要的阳性症状描述不到位 （2）对疾病的演变过程描述不到位 （3）缺少对疾病在变化过程中的治疗情况、治疗结果的记录等 （4）缺少具有鉴别诊断意义的阴性症状 （5）重点不突出、层次不分明、语句不通顺，不用医学术语 （6）缺少一般情况 （7）对于发病的
8、可能原因或诱因描述不到位,2019/10/21,单县中心医院质管科,20,既往史 （1） 记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的 注意事项 1）系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动 2）预防接种史应记录其种类及最近接种的日期。 3）手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术，手术日期、手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗、结果等。 4）过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型、程度、结果等。,2019/10/21,单县中心医院质管科,21,5）系统回顾： 不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状。如无阳性症状，则应明确写
9、出代表性的阴性症状。 已明确诊断的，可写出病名，但需在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果。作过特殊检查者，应写明检查日期、结果。,2019/10/21,单县中心医院质管科,22,个人史、月经婚育史 （1）个人史 包括出生地、所到地、居住时间。职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好 （2）月经史 包括初潮年龄、经期天数/周期日，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少等 （3）婚育史 包括结婚年龄，初孕年龄，分娩情况配偶健康情况。 存在缺陷： 有个别病历对于疾病有关的工作性质、生活习惯、嗜好描述不到位,2019/10/21,单县中心医院质管科,23,家族史： 包括父母、兄弟、
10、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病或与患者类似疾病的病史。如已死亡，说明死因和日期。,2019/10/21,单县中心医院质管科,24,体格检查 （1）内容 包括生命体征（T P R BP），一般情况（神志、体位、面容、发育、营养），皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头、颈、胸、腹、外生殖器、脊柱四肢、神经系统。 （2）注意事项 1）查体要按系统顺序书写，胸、腹部应按望、触、叩、听顺序记录。 2）阳性体征应详细记录，阴性体征亦应记录 3）表述要准确，如“鼻旁窦无压痛”应写为“鼻旁窦区无压痛”，“淋巴结无肿大”应为“浅表淋巴结无肿大” 4）体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述 5）用
11、词不能摸棱两可，如“心浊音界扩大不明显”“腹部压痛、反跳痛不明显等,2019/10/21,单县中心医院质管科,25,存在缺陷,（1）有个别病历对于重要部位的检查未能按顺序进行 （2）遗漏重要内容如高血压、脑出血的病人遗漏心血管、神经系统的体征 （3）对于阳性体征描述不全面： 如“肿物”应描述肿物的部位、大小、质地、表面光滑度、与周围组织的关系、有无压痛等 （4）遗漏重要的阴性体征 ：如一个“腹部包块”的病人腹水征是否阳性 （5）体征的描述不准确 （6）体征的描述摸棱两可,2019/10/21,单县中心医院质管科,26,辅助检查 指病人入院前与本次疾病相关的主要检查极其结果。应当写明检查日期。如
12、在其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称。 存在缺陷： 不到位，有的甚至是重要的辅助检查都没有 如发热血常规， 手术病人没有血糖， 输血的病人血清三项等。 有的检查结果异常，但未及时处理也未说明原因 如尿糖+处理？ 辅助检查单粘贴不规范。 慢支无胸部X线检查。,2019/10/21,单县中心医院质管科,27,初步诊断： 如为多项时，应主次分明。 原则为 （1）本科疾病放在前：其他科疾病放在后 （2）主要疾病放在前：次要疾病放在后 （3）原发疾病放在前：并发疾病放在后 （4）已治疾病放在前：未治疾病放在后 （5）急性疾病放在前：慢性疾病放在后 （6）损伤与中毒疾病放在前：非此类疾病放在后 （7）
13、传染性疾病放在前：非传染性疾病放在后 （8）后遗症放在前，原手术、外伤史或病史放在后 （9）危及患者生命的疾病放在前：不严重的疾病放在后,2019/10/21,单县中心医院质管科,28,概述,病程记录不及时 特殊治疗或用药未说明原因及意义 手术记录不及时 各种告知书、协议书签字不及时 诊断依据简单、不具体 鉴别诊断简单 出院医嘱交代简单、不清楚。 出院记录不及时 上级医师签字不及时 术中变更手术无病人家属签字 患者或家属拒绝治疗的项目无病人或家属签字 书写格式不对,2019/10/21,单县中心医院质管科,29,希望大家能准确、及时、完整书写病历， 为提高我院的病历质量而奋斗！,2019/10/21,单县中心医院质管科,30,谢 谢,
