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1、 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识,张浩 2017.03.31,总 论,肾上腺素能受体（-AR）激动剂（以下简称激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（GDFT）策略。与此同时，仍有部分患者需要给予 激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在 基础上限制性液体管理，改善患者的术后转归。麻醉学分会 激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于 激动剂围术期规范化应用专家共识。 发表在临床麻醉学杂志2017年2月第33卷第2期,药理学
2、特点,药理学特点,药理学特点,药理学特点,药理学特点,去甲肾上腺素同时激动 和，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物。 麻黄碱为间接 及激动剂，促进儿茶酚胺类神经递质释放。升高血压的同时增加心率和心室收缩力，显著增加心肌耗氧。麻黄碱作用时间长，不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者，并且反复使用易出现快速耐受。,临床适用情况,麻醉相关的微循环障碍,手术所致炎症反应,低血压,围术期急性脏器损伤及远期死亡率,组织灌注压不足,1激动剂,排除容量绝对不足或者低心输出量的情况下,临床适用情况,目前加速康复外科（）在外科手术中开展较广，主要集中于轻
3、症、中小手术患者，强调整个围术期阶段容量管理，极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿。而在危重症患者中， 也强调要维持适当的有效血管内血量。通过降低并发症等综合作用达到加速患者术后康复的目的。事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后。,围术期使用原则和注意事项,围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用 激动剂。 使用 激动剂前必须充分评估有效循环血量，尽量配合达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的 激动剂
4、仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，避免使用过度带来的危害。,围术期使用原则和注意事项,有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的 激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用 激动剂维持肾脏灌注压。 的分布和密度决定了不同部位血管对 激动剂收缩反应不同。对于冠状动脉严重狭窄的患者，甲氧明有潜在的维持冠脉血流量，避免冠脉过度收缩的作用。,围术期使用原则和注意事项,全麻诱导时，预防性酌情使用 激动剂并联合 更易维持血流动力学稳定。避免高危患者诱导后的低血压状态，又可以避免容量不足或容量超负荷。麻醉同时可持续给
5、予 激动剂，同时结合容量管理。 对于左心或右心后负荷升高后，可能会引起严重后果的循环障碍患者，单独使用 激动剂需谨慎。 除麻黄碱外，1激动剂多为超短效药物，常需连续输注维持血药浓度。持续输注时应遵循小剂量开始，逐渐滴定原则。给药时应密切注意血压变化，最好在连续血压监测下进行。,常用方法和推荐剂量,预防性给药避免麻醉后低血压 表2 常用1激动剂推荐剂量 注：建议由中心静脉给予去甲肾上腺素,常用方法和推荐剂量,图1 术中启用1激动剂一般流程图,在老年手术患者的围术期应用,老年患者由于脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退。特别是静脉容量血管系统调节能力显著下降
6、，回心血量降低，导致心脏每搏量以及心输出量降低。如果通过过度补液维持心脏前负荷，将导致苏醒后因血管张力恢复而回心血量急剧增加，显著增加术后心肺并发症的风险。另外，动脉血管系统的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要。确保血管内容量的平衡，甚至轻度负平衡有益于患者的术后转归。为达到上述要求，在确保血管内容量合适的前提下，给予 激动剂具有其临床适应证，联合 激动剂，更易达到限制性液体管理目标，改善患者的术后转归。,老年患者围术期应用推荐,全麻术中出现低血压时，可经静脉单次或者持续给予 激动剂，单次用量为
7、去氧肾上腺素，或去甲肾上腺素，或甲氧明。可重复给予单次剂量，必要时持续输注上述药物。选择上述药物时要顾及老年患者术前并存的心血管疾病类型，以及患者的具体状态。 椎管内麻醉的老年患者，为预防发生低血压，可遵循以下原则： 麻醉前适当补充容量，原则上不超过； 控制 局 麻 药 总 容 量； 局 麻 药 液 中 加 入 麻 黄 碱 ； 上述措施预防无效，可经静脉单次或持续给予 激动剂。,老年患者围术期应用的注意事项,给予 激动剂前，首先需确保血管内容量，即心脏的前负荷适当，或者达到的要求。 给予 激动剂后，维持血压的水平取决于重要脏器对灌注压力的要求，合并脆弱脏器功能的老年患者，最好将围术期血压维持在
8、术前基线血压水平以上。 老年患者常并存心肺疾病， 激动剂药物和剂量的选择应依据患者的病理生理学改变和代偿状态，目的旨在改善和增加心脏每搏量指数（）、心输出量指数（）以及周围重要脏器（大脑、肾脏）氧供需平衡维持,孕产妇患者围术期应用,妊娠期生理和围术期特点：循环总量增多，33周达峰值，增加40%-50%，至孕晚期维持不变，每搏量增加25%-30%，心率增加15%-25%。产后子宫收缩，回心血量明显增加。 椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加。,产科围术期应用的推荐,2011年英国国家卫生与临床优化研究院产科指南和2015美国ASA/soap产科麻醉实践指南指出，1激动剂去氧
9、肾上腺素防止剖宫产术中低血压优于麻黄碱，更有利于胎儿（表4）椎管内麻醉后出现循环波动血压降低时，可经静脉单次或连续泵注 激动剂。单次静脉给药：如产妇心率慢于 次分，给予麻黄碱；如心率快于次分，给予去氧肾上腺素或甲氧明。给药速度不宜过快，可重复给药。持续静脉输注：可在麻醉操作时预防性泵注去氧肾上腺素0.51.0/或甲氧明1.54.0/，在连续监测血压调整给药。妊娠期非剖宫产手术胎盘血管无自主舒缩功能，依靠母体血压维持血液供应，母体收缩压应维持在 以上，胎盘血管对血管活性药物敏感，激动剂可引起胎盘血管强烈收缩。此类手术出现低血压时，建议首先考虑液体治疗，使用升压药物应慎重。,2015年ASA/SO
10、AP指南剖宫产应用1激动剂的推荐,注：B，可能有益的;H,可能有害的；E，缺乏证据的,产科围术期应用的注意事项,妊娠期非剖宫产手术使用 激动剂需谨慎，建议首先考虑液体治疗。 对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉，推荐麻醉同时根据理想体重补充液体/，之后选择 联合 激动剂维持循环稳定。如明确发生仰卧位低血压综合征，应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位。 对合并心功能不全的孕产妇，单纯缩血管提高后负荷有加重心功能不全风险。大剂量去氧肾上腺素可能导致冠状动脉收缩，长时间大量使用应谨慎，或配合强心药物使用。,骨科手术患者围术期应用,骨科手术术式及体位多变、病情多样
11、。其中严重创伤、脊柱手术和骨肿瘤等患者术前常伴低血容量或贫血，手术创伤大、失血量多，单独应用液体治疗效果欠佳，且过度补液易出现肺水肿。使用骨水泥可导致低血压、心律失常等骨水泥反应综合征。四肢手术应用止血带也伴随程度不同的止血带反应和释放后引起的循环改变。老年人下肢骨折手术较多，自身调节和应激能力差，围术期低血压与术后谵妄、卒中、心脏事件和急性肾功能不全相关。因此，围术期常将 激动剂和 联合应用来维持循环稳定。,骨科患者围术期应用的推荐,区域麻醉：满足手术前提下控制局麻药剂量和阻滞范围；应用每搏量变异度（）等监测有助于动态监测液体容量状态；可单次或持续给予 激动剂联合容量治疗，尽可能缩短低血压持
12、续时间。 全麻：诱导时血压下降多与静脉容量不足及血管张力快速丧失有关，预防性给予 激动剂联合 更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定。术前合并脑卒中、短暂性脑缺血发作（）病史、中重度颅脑血管狭窄等状况老年患者，可静脉泵注 激动剂，维持术中血压在术前血压的基线水平范围内。,骨科患者围术期应用的注意事项,急诊骨科手术特别是创伤手术患者多存在容量不足和血管高张力状态，部分患者处于内源性儿茶酚胺耗竭状态，麻醉诱导极易出现低血压，可以在诱导前或诱导时给予容量治疗的同时，预防性给予 激动剂。 脊柱手术患者术中出现严重低血压应首先区分是失血性还是脊髓性，前者以补充血容量为主，后者采用 1激动剂联合GDFT维
13、持血流动力学稳定。脊髓休克期或高位截瘫的患者，因交感神经功能下降而迷走神经功能亢进，低血压常伴有心率减慢，此时可联合给予阿托品、麻黄碱或小剂量肾上腺素处理,胸科手术患者的围术期应用,胸科手术术中多采用侧卧位单肺通气，此时受重力作用、缺氧性肺血管收缩作用、以及患侧肺塌陷后的血管扭曲、血管床开放减少造成的机械性等因素，使得大部分血液进入健侧肺，健侧肺在单肺通气过程中一直处于高灌注状态，如果术中补液过多，术后健侧肺容易出现肺水肿和感染等严重并发症。即使术前心功能正常患者，胸科手术也易诱发心肌缺血、肺损伤、甚至急性肺水肿。另一方面，慢性肺部疾病常同时合并心脏疾患，例如房颤、肺动脉高压、右心功能不全等。
14、在单肺通气过程中肺动脉压会进一步升高，加重右心功能不全和体循环淤血。因此在避免过量补液的同时保证足够的体循环灌注压是围术期循环管理的关键,胸科患者围术期应用的推荐,胸科患者手术，特别是术中需要单肺通气和肺叶切除的手术，宜采用限制性输液策略。对于没有大量失血的手术，诱导前可给予2-5ml/kg液体负荷剂量，术中维持液体输注1-2ml/kg/h。由于一般的循环监测指标例如每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等在单肺通气和纵膈摆动时并不可靠，此时通过外周动脉波形分析来计算心输出量也缺乏足够证据支持。因此维持术中血压宜选小剂量1激动剂，谨慎补液。肺部手术在单肺通气后，部分患者可能出现低血压合并氧合下降。此时可选用小剂量1激动剂，既可以维持体循环压力，也可以辅助缺氧性肺血管收缩作用，增加肺血管张力，减少肺内分流。,胸科患者围术期应用的注意事项,胸科手术当出现大量快速失血时，应积极补充血制品。避免过度使用1激动剂。应充分评估食管手术患者术前禁食水时间长，可能存在容量不足。 对于同时合并心脏疾患，特别是右心功能不全、重度肺动脉高压的患者，在单肺通气后可能出现循环障碍，使用1激动剂应谨慎，宜采用小剂量开始逐渐滴定至合适剂量，并联合其他强心或降肺动脉压等对因治疗方法维持循环。,THANK YOU .,
