as诊治进展2011疼痛会议

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1、,强直性脊柱炎诊治进展,Dr. J Rogers 800 B. C.,个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节） 预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,强直性脊柱炎的临床表现,骨关节表现 骨关节外表现,骨关节外表现,急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等,骨关节表现 骨关节外表现,强直性脊柱炎的附着点炎,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,E

2、nthesitis in SpA: Fasciitis plantaris and achillobursitis,Peripheral enthesitis, active inflammatory changes,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎 外周关节（膝、踝、肘关节等） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,Mander 1987 Ann Rheum Dis,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎 外周关节（膝关节等） 其它: 骨质疏松,

3、椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,强直性脊柱炎的诊断(分类)标准,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002),肌腱端炎（足跟） 阳性家庭史 银屑病 克罗恩病, 溃疡性结肠炎 关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻 臀部痛（左右臀区交替痛） 骶髂关节炎,炎性背痛或外周滑膜炎(不对称或下肢为主),加上 以下条款中的一

4、项:,Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,EULAR（欧洲风湿病学会）/ASAS 2009脊柱关节病分类标准 中轴性和外周性,ASAS诊断中轴SpA的标准(2009） 腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定

5、义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性83%，特异性84%， 影像学(骶髂关节炎)本身敏感性66%， 特异性97%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,确诊延迟57年,关于中轴SpA的定义,X线前期或非X线期,X线期,ASAS 炎性背痛标准（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善),以上5项中满足4项可诊断炎性背痛,敏感性:80%; 特异性72%,ASAS外周SpA的分类标准（2009）, 1 SpA 临床特征 葡萄膜炎 银

6、屑病 克罗恩病/结肠炎 既往感染史 HLA-B27 影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎 加, 2 其他的SpA 临床特征 关节炎 肌腱端炎 指炎 炎性背痛 (病史) SpA家族史,或,敏感性75%, 特异性82%,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,常用的AS疾病评价指数,BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ASAS - IC = ASse

7、ssment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria,强直性脊柱炎的传统治疗,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,卫生教育 疾病认识、就医指导 医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。 理疗,病人教育 身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑 调整生活方式 戒烟：吸烟者预后差 低淀粉饮食能减轻疼痛,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉+理疗：对照研究发现，第4周、

8、第12周功能改善明显,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。 晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,NSAIDs治疗AS (Good or Very Good),Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.,Evidence Level B,Wanders et al. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 减缓影像学进展,19

9、30s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-青酶胺 SASP,MTX 口服金制剂 硫唑嘌呤,环胞素 来氟米特 Etanercept Infliximab,Anakinra Adalimimab Abatacept Rituximab,DMARDs（改善病情的药物）的发展,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。 可能有效：柳氮磺胺嘧啶（SASP）、 甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、 环磷酰胺（CTX）、帕米磷酸盐、 沙力度胺,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,Braun J. et al.

10、Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8 Habel et al. A 678-81,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美国FDA已经批准用于AS 12个随机对照研究表明： 外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定 对眼炎有一定的预防与治疗作用 对银屑病的皮疹有效 早期患者疗效明显 剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年 不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常，抑制精子活性，妊娠无明显影响,甲氨蝶呤（MTX）,外周关节肯定有效 年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效 剂量和疗程：同RA,来氟米特（L

11、EF）,外周关节可能有效，中轴关节不肯定 剂量和疗程不统一，参考RA？,帕米磷酸盐（Pamidronate）,抑制破骨细胞，抗骨吸收作用 抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa 帕米磷酸盐60mg静输治疗对中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证 AS的骨质疏松有效,沙利度胺(Thalidomide，反应停),抑制促炎因子：IL-12、 TNFa 中轴关节有效 剂量和疗程：200mg/日，6-12个月 不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、 恶心、卵巢功能抑制,糖皮质激素,不同于RA的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗 AS椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折,病情严重活动，已有药物控制不理

12、想：短期全身使用 眼炎：球结膜后注射 附着点炎：局部注射（跟键除外） 外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%,止痛 固定 疗效不佳者：融合术,强直性脊柱炎的生物治疗,TNFa抑制剂,抑制炎症反应 抑制骨破坏 改善骨质疏松 延缓骨桥形成（早期！）,Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2009),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会

13、 自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,DMARDs：还没有关于DMARDs可缓解AS中轴症状的有效证据，包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶吟 TNF抑制剂：对于应用了ASAS推荐的常规治疗无效的AS患者，要应用TNF抑制剂治疗； 无证据证实AS患者存在中轴症状时，在应用TNF抑制剂前必须应用或联合应用DMARDs,指南,生物制剂与DMARDs,长期和短期的对比试验验证TNF抑制剂可显著改善AS患者症状、体征、脊柱活动度和躯体功能 尽管T

14、NF抑制剂疗效显著，但是AS患者仍常用柳氮磺胺吡啶或其他DMARDs 这是由于人们对生物制剂在治疗AS患者方面的疗效和安全性的了解还不够,ASCEND研究,ASCEND 研究是一项为期16周，随机，双盲，多中心，活性药物对比，平行分组研究，纳入门诊患者 研究目的是比较依那西普(ETN)-恩利 50mg每周一次与柳氮磺胺吡啶(SSZ)3g每天一次治疗强直性脊柱炎(AS)患者16周的疗效差异,65,. Braun J, et al. Abstract 673 ACR 2008. .,ASCEND：Ankylosing Spondylitis Study Comparing ENbrel with

15、Sulfasalazine Dosed Weekly,ASCEND研究为AS患者正确选择 提供循证依据,恩利（依那西普），一种全人源化可溶性蛋白，被证实治疗AS患者具有长/短期的疗效和安全性的TNF抑制剂 给临床医生提供如何为AS患者选择有效、安全药物的可靠证据 一项双盲随机对照研究ASCEND研究对比了依那西普和柳氮磺胺吡啶的疗效和安全性,入选标准,由修订后纽约诊断标准确诊为强直性脊柱炎的患者1 活动期AS患者： 经调查后患者可应用 ETN 或 SSZ 至少对一种 NSAIDs 最大推荐剂量或可忍受剂量治疗3 个月无效，或禁用NSAIDs 的患者,67,2 Braun J, et al. A

16、bstract 673 ACR 2008.,由以下评分标准定义为活动期AS 1,2： Bath强直性脊柱炎疾病活动指数 (BASDAI) 视觉类比量表 (VAS) 302 晨僵 (平均持续时间和强度) VAS 302 至少存在以下两项1,2: 患者疾病活动性整体评估 VAS 302 平均夜间疼痛与总疼痛程度 VAS 301 巴斯强直性脊柱炎功能指数 VAS 30 (BASFI)2,研究设计,68,*ETN:SSZ=2:1 同时接受安慰剂片剂治疗 同时接受安慰剂注射治疗,Braun J, et al. Abstract 673 ACR 2008. Anderson JJ, et al. Arthritis Rheum. 2001;44:1876-1886.,*部分缓解：0-100评分，ASAS评估的4个方面评分202，包括患者对疾病活动的总体印象，疼痛、躯体功能和炎症,A