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1、原发性高血压 （Primary hypertension）,干部保健科 Department of geriatrics 张海燕 Zhang Haiyan,临床表现(clinical experience),Have drug?Or not?,Blood pressure over 140/90 mmhg,Feel tired and dizzy,讲授目的和要求,目的和要求,掌握高血压原发性高血压（高血压病）的诊断、鉴别诊断及基本治疗方法。 熟悉高血压病类型；危险分层、并发症和高血压急诊的诊疗特点。 了解高血压病的流行病学、病因、发病机制与发展规律。,内 容,原发性高血压（高血压病） 血压分类
2、和定义 流行病学 病因、发病机制及病理 临床表现及并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗（常用药物种类与特点药物选择和联合用药） 高血压急症（治疗原则） 继发性高血压,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21
3、 11 13 5 4 2 3,RR,高血压的诊治现状,血压与心脑血管疾病的关系,原发性高血压定义 (Conception of Primary hypertension,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。,正确测量血压,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数应取偶数
4、（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,病 因(Pathogeny),病 因,病 因(Pathogeny),发病机制 (Disease mechanism),交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II
5、为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗等,发病机制,外界、内在不良刺激 （包括遗传易感） 大脑皮层功能紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌 （保钠排钾） 交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血 血压升高 血容量 钠水潴留 SMC肥大、增生 血管壁增厚 摄钠过多及遗传 肾素 血管紧张素II 醛固酮 钠敏感,病 理(Pathology),心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑
6、血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,临床表现,症状 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现； 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； 可出现视力模糊、鼻出血或受累器官的症状； 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。 体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收 缩期杂音、少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,临床表现,恶性或急进性高血压 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg； 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿； 肾脏损害突出：蛋白尿、血尿
7、等； 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒 中或心力衰竭。,并 发 症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 高血压脑病：重症高血压，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作（TIA）。,并 发 症,心力衰竭。 慢性肾功能衰竭。 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2
8、次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,继发性高血压（secondary hypertension） 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,不同地区血压的定义和
9、分类,2010中国高血压防治指南 高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。,治 疗 (Treatment),改善生活行为 减轻体重 BMI25 减少钠盐摄入 低于6g/day 补充钙和钾盐 蔬菜、牛奶 减少脂肪摄入 总热卡的25% 限制饮酒 含50g乙醇的量 增加运动 低、中等强度，3-5次/w,20-60min/次,降压药治疗对象 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制
10、 高危和极高危患者。,治 疗(Treatment),血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,治 疗(Treatment),2010年中国高血压防治指南,高血压的治疗目标 最大程度地降低心血管并发症与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,2010年中国高血压防治指南,目标：能耐受的情况下逐步降压达标。一般患者
11、将血压降至140/90mmHg以下；65y以上的SBP控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低；伴肾脏病、DM或病情稳定的CAD的高血压患者治疗宜个体化，一般可降至130/80mmHg以下，脑卒中后患者一般血压目标为140/90mmHg。处于急性期的CAD或脑卒中患者，根据相关指南进行血压管理。 DBP低于60mmHg的CAD患者，应在密切检测血压的情况下逐渐实现降压达标。,降压药物的联合应用,利 尿 剂 (Diuretics),包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类； 适用于轻、中度高血压； 能增强其他降压药物的疗效； 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往
12、往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,氢氯噻嗪 12.5mg 1-2/d po 吲达帕胺 1.25-2.5mg qd po 呋噻米 20-40mg 1-2/d po 螺内酯 20-40mg 1-2/d po,常用利尿剂(Ural Diuretics),受体阻滞剂 (-blockers),包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类； 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者； 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷； 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘
13、、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,美托洛尔 25-50mg bid po 阿替洛尔 50-100mg qd po 比索洛尔 5-10mg qd po 卡维洛尔 12.5-25mg 1-2/d po,常用受体阻滞剂(Ural -blockers),钙通道阻滞剂 （Calcium antagonists）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用； 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦
14、房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,维拉帕米 4080mg 23/d 地尔硫卓 30mg tid po 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,常用钙通道阻滞剂(Ural CCB),血管紧张素转换酶抑制剂 （ACE inhibitors）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 高血钾、妊娠妇女
15、和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,卡托普利 12.5-50 mg 2-3/d po 依那普利 10-20 mg bid po 贝那普利 10-20 mg qd po 赖诺普利 10-20 mg qd po 雷米普利 2.5-10 mg qd po 培哚普利 4-8 mg qd po 福辛普利 10-20 mg qd po,常用ACEI(Ural ACEI),血管紧张素II受体阻滞剂 （Angiotensin antagonists）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同。,氯沙坦 50-100 mg qd po 缬沙坦 80-160 mg qd po 替米沙坦 40-80 mg qd po 坎地沙坦 8-16 mg qd po 厄贝沙坦 150-300 mg qd po,常用ARB(Ural ARB),有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病： 降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 冠心病： 宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂。 尽可能选用长效制剂。 心力衰竭： 无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始。 有心力衰竭症状者应采用ACEI或A
