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1、原发性高血压 (Primary hypertension),干部保健科 Department of geriatrics 张海燕 Zhang Haiyan,临床表现(clinical experience),Have drug?Or not?,Blood pressure over 140/90 mmhg,Feel tired and dizzy,讲授目的和要求,目的和要求,掌握高血压原发性高血压(高血压病)的诊断、鉴别诊断及基本治疗方法。 熟悉高血压病类型;危险分层、并发症和高血压急诊的诊疗特点。 了解高血压病的流行病学、病因、发病机制与发展规律。,内 容,原发性高血压(高血压病) 血压分类
2、和定义 流行病学 病因、发病机制及病理 临床表现及并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗(常用药物种类与特点药物选择和联合用药) 高血压急症(治疗原则) 继发性高血压,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,中国35-64岁人群队列人群31728人(1992-2002) 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21
3、 11 13 5 4 2 3,RR,高血压的诊治现状,血压与心脑血管疾病的关系,原发性高血压定义 (Conception of Primary hypertension,以血压升高(收缩压 140mmHg和(或)舒张压 90mmHg)为主要临床表现的综合征,通常简称为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。,正确测量血压,血压测量标准方法,测量工具:合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境:温度、无噪音;患者、医生均不讲话,保持安静 袖带的大小适合,至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数应取偶数
4、(0、2、4、6、8)。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。,病 因(Pathogeny),病 因,病 因(Pathogeny),发病机制 (Disease mechanism),交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强。 肾性水钠潴留:各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌注,全身阻力小动脉收缩。 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II
5、为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗等,发病机制,外界、内在不良刺激 (包括遗传易感) 大脑皮层功能紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌 (保钠排钾) 交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血 血压升高 血容量 钠水潴留 SMC肥大、增生 血管壁增厚 摄钠过多及遗传 肾素 血管紧张素II 醛固酮 钠敏感,病 理(Pathology),心脏:左心室肥厚和扩大;冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑:脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑动脉粥样硬化,发生脑
6、血栓形成;脑小动脉闭塞性病变,引起腔隙性脑梗塞。 肾脏:肾小球纤维化、萎缩,以及肾动脉硬化。 视网膜:视网膜小动脉痉挛、硬化。,临床表现,症状 大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现; 头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关; 可出现视力模糊、鼻出血或受累器官的症状; 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。 体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动; 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收 缩期杂音、少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,临床表现,恶性或急进性高血压 病情急骤发展,舒张压持续130mmHg; 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿; 肾脏损害突出:蛋白尿、血尿
7、等; 病情进展迅速,常死于肾功能衰竭、脑卒 中或心力衰竭。,并 发 症,高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 高血压脑病:重症高血压,过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。 脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作(TIA)。,并 发 症,心力衰竭。 慢性肾功能衰竭。 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离,是严重的心血管急症,猝死的病因之一。,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2
8、次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,继发性高血压(secondary hypertension) 定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,不同地区血压的定义和
9、分类,2010中国高血压防治指南 高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;血胆固醇5.72mmol/L;糖尿病;早发心血管疾病家族史(发病年龄女性65岁,男性55岁)。,治 疗 (Treatment),改善生活行为 减轻体重 BMI25 减少钠盐摄入 低于6g/day 补充钙和钾盐 蔬菜、牛奶 减少脂肪摄入 总热卡的25% 限制饮酒 含50g乙醇的量 增加运动 低、中等强度,3-5次/w,20-60min/次,降压药治疗对象 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制
10、 高危和极高危患者。,治 疗(Treatment),血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。 老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,治 疗(Treatment),2010年中国高血压防治指南,高血压的治疗目标 最大程度地降低心血管并发症与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,2010年中国高血压防治指南,目标:能耐受的情况下逐步降压达标。一般患者
11、将血压降至140/90mmHg以下;65y以上的SBP控制在150mmHg以下,如能耐受可进一步降低;伴肾脏病、DM或病情稳定的CAD的高血压患者治疗宜个体化,一般可降至130/80mmHg以下,脑卒中后患者一般血压目标为140/90mmHg。处于急性期的CAD或脑卒中患者,根据相关指南进行血压管理。 DBP低于60mmHg的CAD患者,应在密切检测血压的情况下逐渐实现降压达标。,降压药物的联合应用,利 尿 剂 (Diuretics),包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类; 适用于轻、中度高血压; 能增强其他降压药物的疗效; 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,往
12、往发生在大剂量时,因此推荐小剂量,痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,氢氯噻嗪 12.5mg 1-2/d po 吲达帕胺 1.25-2.5mg qd po 呋噻米 20-40mg 1-2/d po 螺内酯 20-40mg 1-2/d po,常用利尿剂(Ural Diuretics),受体阻滞剂 (-blockers),包括选择性(1)、非选择性(1与2)和兼有受体阻滞三类; 适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者; 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷; 禁忌:急性心力衰竭、支气管哮喘
13、、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,美托洛尔 25-50mg bid po 阿替洛尔 50-100mg qd po 比索洛尔 5-10mg qd po 卡维洛尔 12.5-25mg 1-2/d po,常用受体阻滞剂(Ural -blockers),钙通道阻滞剂 (Calcium antagonists),分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类; 起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用; 开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿; 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦
14、房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,维拉帕米 4080mg 23/d 地尔硫卓 30mg tid po 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,常用钙通道阻滞剂(Ural CCB),血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE inhibitors),起效缓慢,34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应:刺激性干咳和血管性水肿。 高血钾、妊娠妇女
15、和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,卡托普利 12.5-50 mg 2-3/d po 依那普利 10-20 mg bid po 贝那普利 10-20 mg qd po 赖诺普利 10-20 mg qd po 雷米普利 2.5-10 mg qd po 培哚普利 4-8 mg qd po 福辛普利 10-20 mg qd po,常用ACEI(Ural ACEI),血管紧张素II受体阻滞剂 (Angiotensin antagonists),起效缓慢,持久而平稳,68周达最大作用,作用持续时间能达到24小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同。,氯沙坦 50-100 mg qd po 缬沙坦 80-160 mg qd po 替米沙坦 40-80 mg qd po 坎地沙坦 8-16 mg qd po 厄贝沙坦 150-300 mg qd po,常用ARB(Ural ARB),有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病: 降压缓慢、平稳,可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,单药小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗。 冠心病: 宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂。 尽可能选用长效制剂。 心力衰竭: 无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI,小剂量开始。 有心力衰竭症状者应采用ACEI或A