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1、原发性高血压,原发性高血压是指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征。长期高血压可影响心、脑、肾等器官的功能，最终导致这些器官功能衰竭，它是最常见的心血管疾病。 原发性高血压 造成血压升高的原因不明，占高血压绝大部分，95%。 继发性高血压 造成血压升高的原因明确，血压升高是某些疾病的一种表现，占少数。,血压水平与心血管病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。制定统一的标准对于评价病人和指导治疗均很重要。,一、 高血压诊断标准,国际统一标准 SBP140mmHg和/或DBP90mmHg （不论年龄性别） 根据血压水平分为 1、2、3级 注意： 所有血压标准不是单独一次，而是非药物状态下2次或
2、2次以上非同日测量的平均值。,流行病学,老年人多见 北方高于南方 城市高于农村 沿海高于内地,二、 病因 未明确,1、遗传：父母均有高血压，子女发病概率为46%。 2、饮食：食盐量、低钾低钙饮食、饮酒超过50克/天、高蛋白、饮酒 3、职业环境：精神紧张、注意力高度集中、噪音 4、肥胖或超重：体重指数、腰围 5、避孕药 6、睡眠呼吸暂停综合征,三、发病机理 未完全阐明，目前认为是在各因素的影响下血压调节功能失调而产生。,（一）血压调节 平均动脉压=心排血量X总外周阻力 心排血量 体液容量 钠盐摄入 肾功能 醛固酮 心率 心肌收缩力,总外周阻力 小动脉结构改变血管壁增厚阻力 血管壁顺应性 SBP
3、DBP 血管舒缩 交感神经 受体兴奋-收缩 受体兴奋舒张 血管舒缩因子 血管紧张素、内皮 素 收缩 NO、前列环素、缓激肽舒张 血液粘稠度,（二）发病机理,1、交感神经系统活性亢进 神经、精神因素 长期不良刺激大脑皮层功能失调血管舒缩中枢失调交感神经活动占优势儿茶酚胺释放等全身小动脉收缩外周血管阻力血压,2 、肾性水钠潴留,全身阻力小动脉收缩增强，导致外周阻力增加 利钠激素分泌增加，可以导致外周阻力增加 这个学说是在于将血压升高作为水钠平衡的一种代偿机制,3、肾素血管紧张素醛固酮系统 肾素 ACE 血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素 交感神经节NE分泌血管收缩 全身小动脉收缩外周阻
4、力 肾上腺皮质醛固酮分泌水钠潴 留血容量,4、细胞膜离子转运异常 组织细胞膜遗传性或获得性离子运转障碍，血管壁平滑肌细胞内Na+、Ca+，血管收缩，外周阻力。,5、 胰岛素抵抗 有的高血压患者空腹胰岛素水平高于正常，糖耐量降低（胰岛素抵抗）。 l 可能机理 激和细胞膜Na+-K+ATP酶细胞内Na+血管阻力 抑制CaATP酶细胞内Ca+ 增加交感神经活性 肾小管对Na+重吸收 刺激血管内壁增生肥厚,6、 血管内皮功能异常 生成血管内皮因子异常，NO、前列环素PGI2、内皮素ET、内皮依赖性血管收缩因子EDCF等。,四、 病理,1 、小动脉病变 最主要的改变 早期 全身小动脉痉挛 长期、反复 小
5、动脉痉挛内膜玻璃样变,中层平滑肌细胞增殖肥大而增厚（血管壁重构） 最后 管壁纤维化，管腔狭窄（不可逆病变）高血压维持发展 肾小动脉的改变最明显 2、可促进动脉粥样硬化形成及发展,心：左心室肥厚和扩大（高血压心脏病） 长期血压左室后负荷左室肥厚、扩大心力衰竭 心脏最先受影响是左室舒张功能 冠心病 冠状动脉粥样硬化性冠心病 脑：微血管瘤，动脉粥样硬化，脑血管意外 缺血性 出血性 视网膜：视网膜动脉痉挛、渗出、出血,肾：囊内压增高，肾小球纤维 化，萎缩肾小动脉硬化肾实质缺血肾单位萎缩、消失肾功能不全 早期可无表现，随病情进展可出现蛋白尿、血尿、管型。 蛋白尿特点 单纯高血压肾损，未合并其他情况24小
6、时尿蛋白总量很少超过1G。 恶性高血压可在短期内出现肾衰竭,五、临床表现 及并发症,（一）一般临床表现 可有可无症状，且无特别. 早期血压波动大；以后血压逐渐升高，波动小；血压受很多因素影响。 体征,（二）恶性或急进型高血压,少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压。 临床特点 1、发病较急多见于青中年 2、血压显著升高DBP持续130mmHg 3、头痛、视力模糊、级眼底改变 4、肾脏损害 突出表现为蛋白尿（24小时蛋白尿可达3G）、血尿、管型、肾功能不全。 5、进展迅速，不及时治疗预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。,（三）、老年人高血压 年龄60岁，达到高血压诊断标准者,特点 半数以
7、上为单纯SBP升高 部分由中年原发性高血压延续而来SBP、DBP均升高 有心脑肾器官不同程度的损害 血压波动大，易发生体位性低血压,（二） 并发症,心 脑 肾损害,1、高血压危象 在高血压病程中发生全身小动脉暂时性、强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，使血压急骤升高而出现一系列临床症状时称高血压危象。血压改变以SBP明显升高为主，DBP也可升高，常有诱因 临床表现血压升高的表现靶器官损害的表现 控制血压后病情可迅速好转但易复发,2、高血压脑病,在高血压病程中出现脑部小动脉先明显痉挛，继之扩张，急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。 临床表现 血压突然升高，SBP、D
8、BP均高，以DBP升高为主。剧烈头痛、头晕中枢神经系统症状，以脑病的症状与体征为特点。,3、脑血管病,脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 TIA,4、心力衰竭 5、慢性肾功能衰竭 6、主动脉夹层并破裂；（高血压后期可发生主动脉中层囊样坏死和夹层分裂。高压血液将主动脉内膜撕裂，主动脉腔内血液通过破口进入主动脉壁中层而形成血肿主动脉夹层）,六、实验室检查,1、 常规检查 帮助原发性高血压的诊断，了解靶器官损害情况，正确选择降压药。 血尿常规，肾功能，血尿酸，血脂，血糖，电解质，心电图，胸部X线，眼底检查（高血压病病人常规检查）。,眼底分级 级 视网膜动脉变细反光增强 级 视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压
9、迹 级 眼底出血、棉絮状渗出 级 视神经乳头水肿,诊断 标准测量方法在上臂肱动脉部位用水银柱血压计测量，未用降压药物至少两次非同日静息状态下测得血压升高可诊断 必须排除继发性高血压 评估危险因素、靶器官损害、相关临床疾病,2、 动态血压监测 仪器自动定时测量血压，连续24小时或更长，能较敏感、客观地反映病人实际血压水平。 正常人血压有明显的昼夜波动。动态血压曲线呈两峰一谷。清晨起床活动后血压迅速升高上午6-10时和下午4-8时各一高峰，夜间血压最低（勺型）。原发性高血压病人约80%的呈勺型，小部分非勺型。此种高血压严重或对靶器官影响更大。,七、诊断及鉴别诊断,原发性高血压危险度分层,判断高血压
10、的严重程度除与血压水平有关外，还与心血管病有关。高血压危险度分层是根据以上三方面进行的。 高血压水平 心血管病危险因素 靶器官损害及合并临床疾病 危险度分层 低危组、中危组、高危组、极高危组,中国高血压防治指南,低危：表示10年内将发生心脑血管病事件的概率30%。 高危和极高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,十、治疗,（一） 治疗目标 l降低血压，使血压降至正常范围 l防止或减少心脑血管并发症，降低病死率和致残率,（二）非药物治疗 适用于各期高血压,1、改变生活方式 （1）合理膳食 l限制钠盐摄入 l减少脂肪摄入 l限制饮酒戒酒或严格限酒,
11、（2）、减轻体重 体重超过正常值10%的高血压患者中，体重减少5KG就能降低血压，并有助于控制伴随的危险因素（胰岛素抵抗糖尿病高血脂左心室肥厚）。最初减重目标5KG，（通过热量摄入加强运动等达到）,（3）、体育锻炼 快步走、游泳2060分/次，每周35次 （4）、气功及其他疗法 作用于中枢神经系统，交感神经活性。 （5）、 其他 保持正常心态，戒烟。,（三）降压药物治疗,1、 药物种类 5类 利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂,降压药,.利尿剂 双克噻、吲达帕胺（寿比山） .受体阻断剂 美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔 .钙拮抗剂 心痛定、尼群地平、非洛地平、氨氯地
12、平 .ACEI 卡托普利、福辛普利（蒙诺） 5. 血管紧张素II受体拮抗剂（ ARB） 厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦(代文） 6.a受体阻制剂 特拉唑嗪,药物治疗原则,l 低剂量开始 l 第一种药物无效选用合理的联合用药 利尿剂+受体阻滞剂，利尿剂+ACEI（或血管紧张素受体阻滞剂），钙通道阻滞剂+受体阻滞剂，钙通道阻滞剂+ACEI；受体阻滞剂+受体阻滞剂 l 白天夜间平稳降压 l 最好用一天一次且24小时平稳降压的长效药物提高患者治疗顺从性，更平稳地降压，保护靶器官，减少心血管病事件的危险性。,降压药物治疗对象： 高血压2级或以上者 高血压合并糖尿病者 或已经有心脑肾靶器官损
13、害和并发症者 血压升高6月以上，经改善生活行为后血压未获有效控制者 高危，极高危必须使用降压药物强化治疗,3、降压目标,治疗目标 140/90mmHg 老年人:SBP150mmHg，DBP90mmHg但不低于6570mmHg 糖尿病或肾病者130/80mmHg,降压药的用药时间,根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。其实很多情况下一天服2次即可。 bid的药物应在起床、下午56点以前分别服用。 qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。,特殊人群的降压治疗考虑 老年人：有证据说明五类主要降压药均有益。
14、冠心病：稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗剂，急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI和阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭：症状少者用ACEI和阻滞剂；病状多的将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至 130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI、ARB对糖尿病防止肾损害有益。,慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用 袢利尿剂 脑卒中：临床试验PATS和PROGRESS均显示有短暂性脑缺血发作或已有过脑卒中者
15、，有高血压或非高血压病人进行降压治疗，使脑卒中发生率下降了29%（P0.0001），使卒中再发病率减少了28%，总心血管事件的发病率减少了26%(P 0.0001）。高血压组和非高血压卒中和心血管事件危险降压的程度相 (P 值0.01）。,l 利尿剂：利尿细胞外容量心排血量 利钠 BP 特点 ：降压缓和，2-3周达高峰。 适应 ：1、2级高血压特别是老年人心力衰竭者。 双克长期、大剂量应用可引起糖脂紊乱，尿酸升高、低钾 。糖脂紊乱者慎用，痛风者禁用。,l 受体阻滞剂 心率心肌收缩力心排量 肾素释放BP 特点： 降压缓，1-2W内起作用 适应：1、2级高血压特别是心率快的中老年人;合并冠心病者。 禁忌：急性或严重心衰、支气管哮喘、SSS、AVB、外周血管疾病者。,钙通道阻滞剂 阻滞钙离子L型通道抑制血管心肌钙离子内流，血管平滑肌松弛外周阻力，心肌收缩力心排量BP 特点 ：降压迅速稳定 适应 ：1、2级高血压，特别是老年人收缩性高血压 副作用：心率快，面红，头痛、水肿等。,l 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI血管紧张素 抑制缓激肽酶缓激肽降解 血管扩张BP 适应症 ： 各期高血压，特别是伴心衰、左室肥大、 心肌梗塞、2型糖尿病。 禁忌症：高
