高血压病治疗合用药

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1、,心内科 夏丽萍,降压药物的合理使用,主要内容 第一部分 高血压治疗原则 第二部分 常用的六大类降压药 第三部分 降压药是否具有降压以外的靶保护作用 第四部分 降压药物的联合使用,第一部分 高血压治疗原则,全世界高血压病人血压达标率调查,Kearney et al, J Hypertens 2004;22:11-19,=,我国在全世界达标率低的原因 1. 医患关系不够密切，病人顺应性差。 2. 病人对高血压的危害性认识不足： 缺少早期控制高血压达理想降压目标、发挥自我测压,控制血压达标等自我保健知识。对降压药物不良反应有顾虑 。 3.医生未掌握好量体裁衣个体化治疗原则.,主要原则:指南+量体裁

2、衣 根据许多大规模临床研究:循证医学-“指南” 同时结合不同病人千变万化的自身危险因素进行个体化- “量体裁衣”. 选择目标血压,尽早达标, 不良反应较小, 有益于同存的危险因素治疗如:糖尿病, 高血脂,冠心病,肾病,蛋白尿等, 指导改良生活方式.,(一)不同人目标血压不同,一般无明显并发症（心、脑、肾、血管）及合并症（高血脂、糖尿病、高尿酸等）的轻中度高血压病人；,目标血压： 理想血压：,140/90mmhg 120/80mmhg,降压达标的重要性 为什么理想血压定在 120/80mmhg而不是140/90mmhg？,中风死亡率,冠心病死亡率,年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁

3、 50-59岁,年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,收缩压,舒张压,61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。 SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关。 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%。,不同人目标血压不同,有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压降的越低越好，在130/80mmHg的时候,就应该开始降压治疗。,理想目标血压,收缩压 130mmHg 舒

4、张压 80mmHg 收缩压 120mmHg 舒张压 80mmHg,不同人目标血压不同,老年高血压病人，治疗原则同年轻人，但是由于老年人的特殊情况， 一般的目标血压不容易达标，因此：,目标血压： 理想血压：, 150 /90 mmHg (05年中国指南） 140 /90 mmHg (07年欧洲指南）,收缩压 140mmHg 舒张压：55-65 mmHg,不同人目标血压不同,有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要 危险因素。 一项冠心病病人研究（n=22576) 年龄50-90岁(平均66岁)x 2.7年，分三组 n 血压(mmHg) 心脑血管病及发生死亡危险比 1500 90 mm

5、Hg MI增加 美国一项研究:对有冠心病人DBP70-80mmHg CV高3.4倍 SBP 110mmHg vs 130-140mmHg CV高3倍 收缩压： 120-130 mmHg 舒张压： 70-90 mmHg,目标血压：,不同人目标血压不同,发生过中风的高血压病人， 约11%脑卒中 幸存者2年内可再复发、约20% 5年内可再复发血压尤其要注 意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。,目标血压： 一般中风者130/80mmHg ,2007欧洲指南） 单侧颈动脉狭窄70% SBP 130-150mmHg; 双侧颈动脉狭窄 70% SBP 150-170mmHg,其他:蛋白尿1克/天 12

6、5/75mmHg,微小的血压差异，显著的收益!?, 4/3 mmHg,N20888,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%,主要CV事件,15%,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 降压达标是病人获益的根本保证,3.8/2.2,最初6个月,高危人群,高危病人,最初六个月达标是治疗的最好时机 早治疗,予后好! (2004年VALUE试验结果),(二)量体裁衣必须注意危险因素 即使正常血压120-139/80-89 mmHg , 有危险因素者同样予后不好,心血管病主要危险因素

7、 男性55岁，女性65岁 吸烟 3. 总胆固醇5.0 mmol/L HDL-C，LDL-C,TG1.7mmol/L 腹型肥胖 糖耐量异常,空腹血糖:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病 6.早发心血管病家族史，发病年龄 男55岁，女65岁,CHD,CHD,心衰,不良生活方式是心血管病危险主因!,例如(1) 甲:65岁,男,血压145/90mmHg ,有糖尿病、短暂性脑缺血发作 病史； 乙:40岁,男,血压145/90mmHg 、无糖尿病,无心血管疾病病史 相比:一年中发生主要心血管疾病事件的危险性要高20倍。 例如(2) 甲:40岁,男, 血压170/105mmHg 乙:40岁，男,血压14

8、5/90mmHg 其他危险因素水平二者相似 相比:发生主要的心血管疾病事件的危险性 要高2-3倍。,高血压虽是主要危险因素,但要注意其他危险因素!,(三)注意非药物治疗-改良病人的生活方式 在高血压治疗中的重要性,有高血压多年，顽固的很，让血压低于120/80毫米汞柱是不可能的, 检查一下,你的生活方式正常吗?,天方夜谭,我高血压顽固的很,但自我感觉还好,。 依从性差!,大量饮酒,明显焦虑,高血压顽固的原因,肥胖,吸烟,老年人,改良生活方式有助于降压 如(1)低盐饮食，增强大多数降压药物 的降压疗效。 如(2)肥胖的高血压病人 容易有降压药物抵抗， 减肥后血压就容易控制。 如(3)心理压力大抗

9、焦虑有助 降压药物抵抗。,我的血压怎么降不下来啊？,不良的生活方式会影响降压疗效 (4)吸烟可对消阻滞剂的降压及减慢心率疗效， (5)大量饮酒对消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降压疗效不满意，并可加重硝酸酯类药物的不良反应(如头晕、直立性低血压等)。 (6)吸烟降低阻滞剂的降压疗效 戒烟后依旧低(特拉唑嗪有效率: 不吸烟:79%,吸烟戒烟:40%),不良的生活方式，不但是影响心血管预后的主要危险因素,也会影响降压疗效是量体裁衣不可忽视的部分.,第二部分 高血压治疗药物,常用的利尿降压药物介绍： 1. 噻嗪类： 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide， HCT，双克) 氯噻酮(

10、chlorothalidone) 吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，“纳催离”) 2. 袢利尿剂： 呋噻米(frusemide，速尿) 托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。 3. 醛固酮拮抗剂： 安体舒通(“aldactone”, spironolactone)； 依普利酮(eplerenone)。,各类降压利尿剂不同作用部位,吲哒帕胺 属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血 管作用（抑制血管平滑肌钙内流）较强， 约 3:7， 常用剂量1.25-2.5mg/d，早餐后服，因含磺酰基，对磺胺类过敏者禁用。 托拉塞米“中效速尿”,1993年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，

11、属袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血糖、血脂不受影响，降压：2.5-5 mg qd 或 bid 消除水肿：10-20 mg/d 抗CHF最大剂量可达:100-200 mg 。,“HYVET”试验(2001-2009) 一项SR吲哒帕胺加培哚普利的老老年高血压研究,80岁，n=3845 SBP：160199mmHg DBP90 109mmHg 随访1.8年(中位),BP15/6mmHg SR吲哒帕胺1.5mg/天3月； 未达标（150/80mmHg） 再加培哚普利 2mg/天3月 4mg/天3月； 另外，设相近数字的安慰剂组,“HYVET”试验结果,老年高血压病人降压治疗益处

12、心力衰竭发生率 64% 中风死亡率 39% 总死亡率 21% 汇总分析HYVET,SHEP,PROGRESS等亚组发现降压治疗有利于改善老老年病人认知功能,常用利尿剂比较,适应症 不良反应 降压用法 进食关系 利尿、心衰 低血钾，影响 10-20mgtid 餐前服抑制 呋噻米 肾衰（血酐肌 糖脂尿酸代谢 饮食作用中 （速尿） 221265 的钠吸收 mmol/L) 托拉噻米 降压一线用药 低血钾很少 2.5-5mg 进食仅较 (伊迈格) 消肿，肝硬化 (有抗Aldo样 qd-Bid 轻微影响 腹水 作用)。对糖 20mg与速尿 脂代谢很少 80mg比较24h 影响 利钠尿反应更强 HCT 长期

13、服用 同“呋噻米” 25-50mg（常用量12.5mg qd ） 有效降压 最大剂量50mg qd,细胞,AII受体拮抗剂:氯沙坦、 缬沙坦、替米沙坦等,受体阻滞剂: 特拉唑嗪、多沙唑嗪,非双氢吡啶类钙拮抗剂: 缓释异搏定、缓释恬尔心。,受体阻滞剂 心得安、倍他乐克、 阿替洛尔、博苏）,钙通道,受体,受体,受体,AII受体,双氢吡啶类钙拮抗剂: 硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。,四种拮抗剂的作用原理,长效钙拮抗剂在降压治疗中的优势, 高钠摄入不影响降压疗效 适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著的降压作用 老年 收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑

14、块者,周围血管疾病、糖尿病、妊娠 高血压、高尿酸血 症者、的降压 可安全应用于心衰患者,是广谱降压药，可作为联合用药的基础,独立于降压之外：减少新发糖尿病 （n7466）,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,危险性下降 25 % p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,受体阻滞剂会引肝糖原分解、血糖升高等。 2004年一次对受体阻滞剂汇总分析发现与安慰剂相比， 受体阻滞剂虽降压，但不能使冠心病事件明显减少。 证实长期较大剂量服用 在逆转LVH：ACEI(A

15、RB)CCB利尿剂，B最差 受体阻滞剂还能用于降压治疗吗? 受体阻滞剂的主要适应症：,MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率 充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是 有阻断作用的 B 心绞痛快速型心律失常 妊娠 青光眼 2007 ESH/ESC,新发糖尿病 (%),0,5,10,0,1,2,3,4,5,991,879,764,626,221,1014,908,827,705,254,15,美托洛尔,双重 受体阻滞剂,受体阻滞剂中的非类效应：COMET: 新发糖尿病,Time (years),美托洛尔,Number at risk,1147,1151,新发糖尿病相对危险 下降22% p=0.04,双重 受体阻滞剂,下降22%,受体阻滞剂中的非类效应： 阻断剂与阻滞剂对糖脂代谢作用比较研究一项,比较Carvedilol与Metoprolol,方法：正糖高胰岛素钳夹法（s