咽科学,西京医院耳鼻喉科教研室 全军耳鼻咽喉头颈外科中心,（一）概述 1、立体结构：消化道、呼吸道的共同通道 上起：颅底 下达：第六颈椎平面 前通：鼻腔、口腔、喉 后壁：椎前筋膜 两侧：大血管、神经毗邻 2、形状：漏斗形 3、长度：12cm,（二）咽的分部* 分三部分: 鼻咽 nasopharynx（上咽epipharynx）、 口咽 oropharynx（中咽mesopharynx）、 喉咽 laryngopharynx（下咽hypopharynx）,鼻咽 硬腭水平线以上的咽部称鼻咽，又称上咽前方以后鼻孔为界通入鼻腔，后壁为第1、2颈椎，下方与口咽相通 顶后壁附有腺样体 两侧壁有咽鼓管咽口，此管(咽鼓管)与中耳腔相通咽鼓管咽口周围有散在的淋巴组织, 称咽鼓管扁桃体 咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕 圆枕后上方有一凹陷区, 称咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位圆枕）,咽鼓管咽口,,口咽 介于软腭与会厌上缘平面之间，又称中咽，通常所谓咽部即指此区 前方经咽峡与口腔相通，后壁平对第2、3颈椎体咽峡 指上为腭垂(悬雍垂)和软腭游离缘，下由舌背，两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。
腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，(腭)扁桃体即位于其中 在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组 织，名咽侧索 咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡 舌根上面有舌扁桃体喉咽 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间，又称下咽前方通喉腔，向下连接食管 舌根与会厌之间左右各有一浅窝，称会厌谷（异物常嵌顿停留于此处） 两侧杓会厌襞的外下方有较深的隐窝名为梨状窝. 喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘 膜之下 两侧梨状窝之间，环状软骨板之后称环后隙室带,声带,声门裂,小角结节,环后隙,杓间切迹,梨状窝,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,,,会厌谷,,会厌谷,梨状窝,环后隙,梨状窝,,,,,咽壁的构造,咽壁的分层：分四层 粘膜层 纤维层 肌肉层 外膜层,粘膜：鼻咽部的粘膜主要为假复层纤毛 柱状上皮，口咽和喉咽的粘膜均 为复层鳞状上皮 纤维：又名腱膜 ，包绕颊部的肌肉、血管、神经等重要器官和组织 肌肉：咽壁的肌肉主要为咽缩肌、咽提 肌和软腭肌组这些肌肉的协调做功对于完成吞咽动作和保持咽鼓管口正常开放起重要作用筋膜：筋膜层由咽肌层周围的结缔组织所组成，系颊咽筋膜的延续 筋膜间隙是咽筋膜与邻近的 筋膜之间的疏松组织间隙， 较重要的有咽后间隙和咽旁 间隙。
１）咽后隙（retropharyngeal space)： 上：颅底 下：第一、第二胸椎 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝相隔,咽后间隙 隙内有淋巴组织，婴幼儿期在隙内有数 个淋巴结 扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓 管等部位的淋巴引流于此，因此，这些部位的炎症可引起咽后间隙感染，甚至于形成咽后间隙脓肿（婴幼儿多见）咽旁隙（parapharyngeal space)： 上：颅底 下：舌骨大角 内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的 深面 后：颈椎前筋膜,咽旁隙（parapharyngeal space)： 前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻 （扁桃体炎症可扩散到此隙） 后隙较大，有颈内动、静脉，还有 舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干等穿过隙内还有颈深淋巴结上群，咽部炎症可感染此隙咽后壁脓肿 Retropharyn- geal abscess, 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图,口咽,喉咽,,,,咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结 咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧,前部-颈外A和V丛. 后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L.,咽的淋巴组织 概念：咽淋巴环(waldeyer 淋巴环) *,咽的淋巴组织 咽淋巴内环：咽部的淋巴组织非常丰富，有些聚成团块如扁桃体，有些淋巴滤泡散布在粘膜下，相互间有 淋巴管相通，形在内环。
包括腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃 体、咽后壁淋巴滤泡及咽侧索等咽淋巴外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环包括下颌角淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结、咽后淋巴结等图5 咽淋巴环,内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，咽部的感染或恶性肿瘤，如不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结 内环的淋巴组织在儿童时期处于增生状态，有重要的免疫生理功能，一般在10岁以后开始萎缩退化腭扁桃体 习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间的扁桃体窝内，是最大的淋巴组织 扁桃体内侧面朝向咽腔，表面有鳞状上皮粘膜覆盖，粘膜上皮向扁桃体实质内陷入形成6_20 个深浅不一的盲管，称为扁桃体隐窝易为细菌、病毒存留繁殖，形成感染“病灶”扁桃体外侧包裹一层结缔组织包膜，易于完整剥离切除 扁桃体的血液供应十分丰富，动脉 有5支，均来自颈外动脉的分支图6 腭扁桃体冠状剖面,腺样体 又称咽扁桃体,位于鼻咽顶与后壁交界处表面有5—6条纵行沟裂(形似半个剥皮桔子)，居中的沟隙最深，易存留细菌 其基底部无纤维组织包膜，故手术不易彻底切除腺样体肥大可引起鼻阻塞，打鼾等 也可影响咽鼓管功能，易患中耳炎。
腺样体出生后即存在，6_7岁时最显著，一般在10岁以后逐渐退化萎缩图7,咽的生理学 呼吸 言语形成 吞咽功能 防御保护功能 调节中耳气压功能 免疫功能,扁桃体的免疫功能： 扁桃体为外周免疫器官在儿童期具有特殊活跃的免疫功能 含有B细胞、T细胞、浆细胞和吞噬细胞等，并能产抗链球菌素、干扰素和各型丙种球蛋白因而既具有细胞免疫功能又具有体液免疫作用腺样体是免疫作用较小的器官 3—5岁，因接触外界变应原的机会多，扁桃体显著增大，不应视为病理现象，可能是免疫活动的征象，青春期后，扁桃体组织逐渐缩小咽 部 疾 病,定义： 咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症 常为上呼吸道感染的一部分第一节 急性咽炎,病因： 细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致其它为葡萄球菌、肺炎双球菌 病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主 理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降临床表现： 起病急 咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散 全身不适，头痛，发热,检查： 咽粘膜弥漫充血 咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物 严重者悬雍垂及软腭可水肿 颌下淋巴结肿大,诊断与鉴别诊断： 咽拭子培养、抗体滴定 与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹 与血液病鉴别：有溃疡、坏死假膜,治疗： 药物的局部含漱、含服。
抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）并发症】：,向上：中耳炎、鼻窦炎 向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎 急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症． 治疗： 1 ）抗病毒、抗菌 2 ）中药辅助治疗 3） 局部用药,定义： 系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症 病因： 急性→慢性 临近器官疾病→咽部刺激 长期烟酒刺激，粉尘、有害气体 全身因素：各种慢性病继发,第二节 慢性咽炎,临床表现： 咽部不适 异物感 刺痒 干燥 干咳 痰不易咯出 恶心,体征： 慢性单纯性咽炎 粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物 慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧索增生 慢性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸样，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮轻者为干燥性咽炎防治： 病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病 避免刺激因子 喉片、漱口液、3%碘甘油涂布 中成药 对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B2、C、E 肥厚性咽炎，手术治疗,定义： 是腭扁桃体的急性非特异性炎症 病因： 主要为乙型溶血性链球菌感染所致其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌 病菌来源： 外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。
具有一定传染力，潜伏期2～5天第三节 急性扁桃体炎,临床表现：红、肿、热、痛、脓 全身症状：畏寒、高热、头痛、周身不适 局部症状：咽痛、常放射至耳部，吞咽困难、颌下淋巴结肿大、扁桃体肿大,急性化脓性扁桃体炎,,急性化脓性扁桃体炎,,急性化脓性扁桃体炎,,诊断与鉴别诊断： 诊断 根据病史、临床表现、体征及实验室检查诊断多无困难 鉴别诊断* 主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎及淋巴细胞白血病、猩红热、流行性出血热等疾病进行鉴别急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,急性扁桃体炎的鉴别诊断,并发症 局部并发症： 扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎 全身并发症： 风湿热、心肌炎（可突然死亡） 、急性肾炎、急性关节炎(Ⅲ型变态反应)治疗： 抗生素：青霉素首选红霉素、头孢类抗生素 解热镇痛，多饮水，通便 局部：含漱剂，咽喉含片类. 如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除扁桃体病因： 由急性扁桃体炎反复发作转为慢性 急性传染病引起（猩红热、麻疹、流感、白喉等） 临床表现： 多次急性发作 咽部不适，异物感，咽痒，口臭。
扁桃体肥大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，大小不作为诊断依据）瘢痕，慢性充血第四节 慢性扁桃体炎,诊断： 多次急性反复发作史（主要依据）* 扁桃体与舌腭弓慢性充血 扁桃体瘢痕，与腭弓粘连 下颌角淋巴腺肿大 隐窝开口处有黄白色点状物，压舌板挤压可见排出扁桃体大小分度,I：扁桃体在扁桃体窝内； II：扁桃体超过咽腭弓； III：扁桃体超过中线扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据是以病史以及疾病同全身疾病的关系为线索并发症： 儿童扁桃体肥大可影响呼吸、发育，肺心病、左心衰 病灶感染→风湿、类风湿、急性肾炎 治疗： 扁桃体切除术,手术方法： 常规剥离法及挤切法 激光手术（激光剥离、挤切、气化) 术后并发症： 出血、感染,扁桃体手术后,,扁桃体手术适应证： 慢性扁桃体炎反复急性发作 有扁桃体脓肿病史 扁桃体过度肥大影响呼吸者 风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者扁桃体疑为病灶 各种扁桃体良性肿瘤 对恶性肿瘤要慎重选择病例 白喉带菌者经保守治疗无效时 不明原因长期低热，伴有扁桃体慢性炎症存在时禁忌证： 急性咽部炎症发作时（宜在炎症消退２～３周后做） 血液病（凝血、造血） 全身性疾病，如心功不全、活动期肺结核、风湿活动期、肾炎、关节炎尚未稳定、未控制的高血压等暂缓手术。
免疫功能缺陷，白细胞3000/mm3 在脊髓灰白质炎、流感等呼吸道传染病流行时，不宜手术 妇女月经期第五节 扁桃体周脓肿,定义： 扁桃体周围隙内的化脓性炎症 扁桃体炎→扁桃体周围炎→脓肿 病因： 继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性急性发作，上隐窝阻塞，引流不畅，细菌向深层穿透被膜 病原菌： 同急性扁桃体炎扁桃体周围脓肿,诊断： 根据症状、体症及穿刺抽脓（4～5日） 鉴别诊断： 咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变 咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变扁桃腺不受累 智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓扁桃体、悬雍垂不波及治疗： 一般治疗同急性扁桃体炎 脓肿已形成者应行切开引流术 理疗、含漱 脓肿痊愈后3～4周摘除扁桃体 可以于急性期切除扁桃体,定义： 腺样体增生肥大引起相应症状（多见于儿童） 病因： 鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症反复刺激，使其发生病理性增生第六节 腺样体肥大,局部症状： 耳部：分泌性中耳炎 鼻部：可有鼻阻流涕、闭塞性鼻音、打鼾 咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、气管炎 腺样体面容*：因长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇后，缺乏表情。