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1、HbA1c在妊娠人群的应用,四川省人民医院老年内分泌科 LYX,内容,孕期糖尿病疾病背景 HbA1c的原理及应用 HbA1c在妊娠期的应用（指南） 1.孕前糖尿病的诊断，及孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c在妊娠期研究进展,胰岛素分泌不足,胰岛素抵抗,以高血糖为主要特点的代谢性疾病,及/或,胰岛素绝对/相对缺乏,3,糖尿病定义,糖尿病的常见类型,GDM病因分析-胰岛素拮抗因素,孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。
2、,妊娠期高血糖,妊娠期高血糖（妊娠合并糖尿病，孕期糖尿病）： 孕前糖尿病（PGDM）:在孕前已确诊糖尿病。 妊娠期显性糖尿病（ODM）：孕前未诊断糖尿病，妊娠后任何时间达糖尿病诊断标准。空腹血糖7mmol/L,75gOGTT2小时血糖11.1mmol/L,或者高血糖症状+随机血糖11.1mmol/L。 妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，但没有达到妊娠期显性糖尿病的诊断标准，占80-90%。,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014) 中国2型糖尿病诊治指南2017,妊娠期间高血糖的危害,2017年中国2型糖尿病防治指南 国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病地图 第6版,重视怀孕妇女的高血糖管
3、理,加强孕前糖尿病患者的血糖控制 做好孕期糖尿病筛查 孕期血糖监测及治疗，维持血糖正常, 即时血糖 静脉、指尖血糖 一天内的血糖变化 动态血糖检测 长期血糖水平 HbA1c,血糖的检测：点 线 面,内容,妊娠合并糖尿病疾病背景 糖化血红蛋白HbA1c概述 HbA1c在妊娠期的应用（指南） 1.孕前糖尿病的诊断，及孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c妊娠期研究进展,血红蛋白的糖基化,葡萄糖进入红细胞，与血红蛋白发生反应,葡萄糖,不稳定HbA1,持续不可逆-稳定性HbA1,HbA1c形成,血红蛋白,半分半离.,血红蛋白组
4、成,血糖值高的情况,血红蛋白的糖化,HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动。,HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动。,血糖值低的情况,血红蛋白的糖化,HbA1c 的影响因素： 葡萄糖、红细胞寿命,红细胞的寿命是120天左右， HbA1c可反映测定前120 d的平均血糖水平,检测方法,HbA1c的检测分析方法 或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同 或是基于糖化血红蛋白基团结构不同,HbA1c检测应标准化,1996年 美国国家HbA1c标准化计划（NGSP） 2013年卫计委临床检验中心： 糖化血红蛋白实验室检测指南 2015中国血糖监测临
5、床应用指南： （1）应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果 （2）参加卫生行政管理部门的室间质评； （3）尽量避免HbA1c参考范围的变化。,HbA1c用于DM诊断,诊断切点的确定： 慢性并发症发生风险显著增加的拐点,The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20
6、: 1183-1197.,ADA2010年的诊断标准,World Health Organization. Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Report of a WHO Consultation. Part 1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1999，Geneva.,21,注：用于流行病学或人群中糖尿病的筛查，FPG和OGTT 2hPG可仅测一次。但用作临床诊断，在没有典型的糖尿病症状或急性代谢失代偿表现的情况下，上述检测都应隔日重复一次以确证诊断。
7、,诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认证并根据DCCT检测标准化的方法的实验室中进行 如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实 将HbA1c5.7%6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”,2011年WHO ：将HbA1c用于糖尿病诊断,用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011, 19: 2-10.,22,当HbA1c的测定有严格的质量控制保证并能溯源至一个国际标准化参考体系，并且不存在干扰其测定结果准确性的情况时，HbA1c可以作为糖尿病的诊断试验 推荐HbA1c 6.5%为诊断切点，但该值小于6.5%并不能除外应用血糖标准所诊断
8、的糖尿病 对于无临床表现的患者 不能仅凭一次血糖或HbA1c 检测结果的异常而诊断糖尿病。诊断糖尿病需要至少另一次HbA1c或空腹血浆血糖或随机血糖或口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围。,2011年1月WHO发表了应用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病的咨询报告， 此更新版本的主要变化是考虑将HbA1c用于糖尿病诊断,我国指南,但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍， 检测方法的标准化程度不够，测定 HbA1c 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。 但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%6.0%的医院，Hb
9、A1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考。 对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索性研究。,HbA1c与糖尿病并发症,DCCT研究： HbA1c与微血管并发症发生风险密切相关,Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA，2002，287（19）：2563-2569. The Diabetes Control
10、 and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986.,UKPDS研究： HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关,Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.,UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病相关 大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加； HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低,UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生率 随HbA1c的
11、增加而增加,最新的平均HbA1c值（%）,HbA1c的临床应用,HbA1c 反应近2-3个月血糖平均水平 HbA1c 与糖尿病并发症及预后相关,HbA1c,糖尿病的诊断 治疗目标,内容,妊娠合并糖尿病疾病背景 糖化血红蛋白HbA1c概述 HbA1c在妊娠期的应用（指南） 1.孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c妊娠期研究进展,孕前糖尿病患者，孕前血糖目标,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014),空腹血糖 3.9-6.5mmol/L 餐后血糖 8.5mmol/L以下,HbA1c6.5% 应用胰岛素者7%,在不发低血糖的前提
12、下,血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显着降低上述风险,计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,内容,妊娠合并糖尿病疾病背景 糖化血红蛋白HbA1c概述 HbA1c在妊娠期中的应用（指南） 1.孕前糖尿病的诊断，及孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c妊娠期研究进展,妊娠期高血糖的诊断,HbA1c6.5%,中国2型糖尿病诊治指南2017 2015年澳大利亚昆士指南,妊娠期间血糖筛查,肥胖，一级亲属患2型糖尿病，既往妊娠糖尿病病史或巨大儿分娩史，多囊卵巢综合征，妊娠早期
13、空腹尿糖反复阳性，无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫分娩史等。,1.高血糖危险人群：,2.非高危人群 妊娠24-28周进行75gOGTT检查。,第一次产检即应筛查血糖，若血糖正常，则孕24-28周复查OGTT，必要时孕晚期再次评价。,妊娠期75 g OGTT方法,特殊情况,如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查,对于医疗资源缺乏地区,建议孕24-28周首先检查FBG： 7.0mmol/L，可以直接诊断妊娠期显性糖尿病。 FPG 5.1mmol/L,可以直接诊断GDM，不必行OGTT。 FBG4.4mmol/L,发生GDM的可能性
14、极小，可以暂不行OGTT。 4.4FBG5.1,尽早行OGTT,内容,妊娠合并糖尿病疾病背景 糖化血红蛋白HbA1c概述 HbA1c在妊娠期中的应用（指南） 1.孕前糖尿病的诊断，及孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c妊娠期研究进展,妊娠期间HbA1c控制目标,孕前糖尿病 HbA1c6%,妊娠期显性糖尿病 HbA1c6%,妊娠期糖尿病 HbA1c5.5%,一般2-3个月监测一次 使用胰岛素治疗的患者每2个月监测一次,血糖控制目标,所有类型的妊娠期血糖控制目标,中国2型糖尿病诊治指南2017,对于饮食运动3-5天血糖不
15、达标的患者启动药物降糖治疗,内容,妊娠合并糖尿病疾病背景 糖化血红蛋白HbA1c概述 HbA1c在妊娠期中的应用（指南） 1.孕前糖尿病的诊断，及孕前血糖控制目标 2.妊娠期血糖异常的筛查 3.妊娠期血糖的监测及控制目标 4.分娩后血糖的监测及随访 HbA1c妊娠期研究进展,妊娠期糖尿病产后随访的重要意义,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014),GDM孕妇的产后随访,建议所有GDM妇女产后6-12周行OGTT，测定空腹及服糖后2 h血糖水平，并按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类,至少每3年进行一次随访,妊娠合并糖尿病诊治指南(2014),妊娠期血糖异常的产后随访,1.孕前糖尿病和
16、妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3， 妊娠糖尿病患者停用胰岛素 2.妊娠期显性糖尿病患者重新评估糖尿病类型，是否合并2型糖尿病。,中国2型糖尿病诊治指南2017,HbA1c的应用探索,早孕期HbA1c5.9%能鉴别糖尿病并预测女性不良妊娠结局风险,研究目的：确认对孕周20周早期妊娠中由早期OGTT诊断糖尿病的HbA1c的最佳切点 研究方法：对2008-2010年间新西兰基督城女性第一次产检的血液样本进行HbA1c检测，收集妊娠结局数据。一个亚组采用WHO标准进行了早期OGTT和HbA1c的检测和评估 结论：相比于早期OGTT，HbA1c检测更易开展。HbA1c5.9可鉴别所有的女性糖尿病患者和不良妊娠结局显著增加的风险人群,Diabetes Care. 2014 Sep 4. pii: DC_141312. Epub ahead of print
