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1、医院等级评审 对病历书写与管理的要求,杨 建 南,成 都 大 学 附 属 医 院 Affiliated Hospital of Chengdu University,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务委员 四川省卫生信息化建设专家组 专 家 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员 四川省卫生信息学会医院信息管理专业委员会 委 员 四川省卫生经济学会 理 事 四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会 主任委员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都卫生经济学会 副秘书长 成都卫生经济学会 常务理事 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 主任委员
2、成都医学会卫生信息专科分会 委 员 中国病案杂志社 编 委,四川省医院等级评审标准（2011版）颁布 专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值 医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大 四川省住院病历质量评审标准（2011）发布 等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）,卫生部 医院评审暂行办法,第三十四条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 第三十六条 卫生行政部门应对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的
3、整改期 第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格,第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别 第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布 第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分,抽问质量管理措施,医疗质量关键环节 危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展业务
4、技术管理 重点部门与重点岗位 急诊、手术室（介入）、麻醉科、ICU、内镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室,抽问,各级医师对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度 知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药 输血相关知识 护士长及相关人员岗位胜任情况 鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安全不良事件,抽问,要害部门人员对管理制度、处理预案的知晓情况,抽问职责,科主任 各级各类人员,抽查,隔离技术掌握情况 职业暴露防护 院感相关知识、控制措施 骨科、产科、普外科复用医疗器械包装质量不合格、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分（共扣10分） 病房检验检查“危
5、急值”登记：病程记录,抽查三基三严与专科诊疗技术,急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、ICU、病理科,观察操作,现场观察医务人员临床操作 ICU医务人员操作规范性与熟练度；病人观察情况 ICU医师各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见,硬性要求,洗手 麻醉处方合格率 穿着绿色手术服外出 实习同学履行告知 其他不应出现的行为 定出时限，检查/考核，必须达标,病历管理 34分,1.建立院、科两级管理体制，落实病历书写基本规范，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）,评审指标,评审要点及判定方
6、法,病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1） 未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分,评审要点及判定方法,根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（1） 未按照医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定不得分,评审要点及判定方法,每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1） 抽查培训记录，
7、培训未达到100%的，各扣0.5分,评审要点及判定方法,每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分） 无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣1分,评审要点及判定方法,甲级病案率90%，无丙级病历（2） 抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血） 抽查运行病历20份 甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分 有2份乙级病历不得分 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决,评审指标,2.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病
8、历质量控制中心拟定的门诊病历评分标准书写门诊病历（4分）,评审要点及判定方法,规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4） 抽查门诊病历10份 未按照基本规范和标准书写；不规范每份扣1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分,评审指标,3.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的急诊病历评分标准书写门诊病历（4分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4） 抽查急诊病历10份 未按照基本规范和标准书写，不规范每份扣1分 检查医生未书写急诊病历倒扣10分,评审指标
9、,4.监控与管理急诊观察记录（2分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（2） 抽查观察记录10份 未按基本规范和急诊观察记录评审标准书写，不规范每份扣0.5分 抢救病人未书写抢救记录不得分 检查医院无急诊观察记录倒扣10分,评审指标,5.实施住院运行病历质量监控（3分）,评审要点及判定方法,每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（3） 抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分 结果无反馈扣1.5分 抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.
10、5分,评审指标,6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）,评审要点及判定方法,规范书写住院病历（4） 抽查30份归档病历 未按基本规范和住院病历评审标准书写病历，1份病历扣0.2分 发现乙级病历1份扣5分 发现丙级病历1份倒扣10分,无丢失病历？,病历书写基本规范 核心医疗制度在病历中的体现,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度,病
11、历书写注意事项,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?) 内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项,出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,多处修改的病历，其证据作用如何？,所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？,病历书写注意事项,医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时： 用红笔注明“取消”字样，并签名,思考:,（1）护士已经签署了执行时间，如何取
12、消该项医嘱？ （2）电子病历医嘱单模式下的医嘱取消方式？ （3）移动护士站工作模式的医嘱执行记录,病历书写注意事项,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄 不得摹仿他人或代替他人签名,下达新入院病人医嘱的时限,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史
13、陈述者 （可靠程度？） 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全,入院记录书写要求（2）,现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别,入院记录书写要求（3）,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史
14、、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,入院记录书写要求（4）,有专科或重点检查 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断 初步诊断为多项时，应当主次分明 待查病例应列出可能性较大的诊断 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,主治医师审签首次病程记录 （5分）,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断有变化时,应书写修正诊断,注明日期 修正诊断与病程记录有何联
15、系？ 病人出院时，医师应在入院记录相应格式中书写出院诊断,注明日期,病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期,病程记录书写要求（1）,首次病程记录 患者入院8小时内由住院医师完成 内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 主治医师应审签首次病程记录 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施,处理？,病程记录书写要求（2）,日常病程记录 可由住院医师或实习医师书写 病危：根据病情随时书写,记录时间具体到分钟， 每天至少 1次 病重： 2天记录1次 病情稳定： 3天记录1次,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处
16、理措施 诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿（医患沟通记录） 记录会诊意见及其处理情况,辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？,病程记录书写要求（4）,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,三级查房内容,主任/副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,主治医师查房 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查
