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1、癌痛的全程管理,内容提要,癌痛全程管理的必要性,癌痛全程管理与GPM,癌痛全程管理的要点,内容提要,癌痛全程管理的必要性,癌痛全程管理与GPM,癌痛全程管理的要点,GPM项目列为2012年十大肿瘤学进展,推荐意见： 该活动在 提高医护人员的癌痛诊疗水平、患者及公众对癌痛治疗的认知程度、麻醉性镇痛药物管理等 三方面， 发挥了积极的作用， 推进了癌痛规范化治疗的临床实施进程。,提高癌痛规范化治疗水平， 保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，提高生活质量 人才培训: 专科医生，专科护士 科普宣教癌痛知识 推动肿瘤姑息与支持治疗 创建学科品牌,GPM项目创建的目的,内容提要,癌痛全程管理的必要性,癌痛
2、全程管理与GPM,癌痛全程管理的要点,癌症已成为一种“慢性病”,发生率,死亡率,Coleman MP, et al. Lancet. 2011, 377(9760):127-38,癌症发生率上升； 而死亡率下降； 从而导致癌症生存者逐年增加,癌痛的流行病学分析,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 2. 2012中国肿瘤登记年报 3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,癌痛也是一种慢性疾病,目前生存者人数越来越多，直到2012年在美国高达1.37亿。有2/3是5年前诊断的，40%是10年前诊断。
3、1 随着这部分人群生存时间的延长，疼痛逐渐变成了一个慢性问题。 因此很多肿瘤科医生会采取慢性疼痛管理策略和多学科的方法来优化疼痛的缓解。,1.Centers for Disease Control and Prevention:Cancer survivors: United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60:269-272, 2011,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是
4、非常必要的,在慢性病治疗中，对患者实行全程管理理念（从诊断治疗副作用处理随访生命终结），对其制定长期系统的规范诊疗方案，以使患者获得最大的生存获益和生活质量的提高。,癌痛全程管理的理念,在癌痛治疗中，对患者实行全程管理理念（从筛查评估治疗副作用处理随访生命终结），对其制定长期系统的规范诊疗方案，以使患者获得最大的生存获益和生活质量的提高。,1 癌痛筛查,癌痛诊疗流程GPM创建活动全程管理,内容提要,癌痛全程管理的必要性,癌痛全程管理与GPM,癌痛全程管理的要点,GPM，Good Pain Management 良好的疼痛管理 癌痛规范化治疗,GPM,GPM创建活动中体现癌痛全程管理的主要环节：
5、 1、培训常态化； 2、制度标准化 3、临床路径精细化 4、筛查与评估 5、早期疼痛干预 6、合理选择药物 7、全程充分镇痛 8、预防与积极处理不良反应 9、相关科室的支持,GPM与癌痛全程管理,NCCN 成人癌痛指南,EAPC 癌痛治疗指南,2007年至2015年定期更新，指导临床实践,2012年推出阿片类药物 用于癌痛治疗的循证推荐,WHO 癌痛与姑息 治疗指南,自1986年以来已出版8个 癌痛治疗相关指南,ESMO指南、NICE指南等,2011癌痛诊疗规范（中国）,卫计委癌痛诊疗规范,疼痛全程管理的主要环节1培训常态化,癌痛规范化治疗培训 与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要 医生及护
6、理培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节1培训常态化,疼痛全程管理的主要环节2制度标准化,建立健全癌痛规范化治疗相关制度,疼痛筛查,综合评估,疼痛诊断,规范化处理,动态评估,副反应处理,综合治疗,患者自我管理,随访记录,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量,注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,疼痛全程管理的主要环节3临床路径精细化,美国国家综合癌症网络（NCCN） 癌症疼痛管理指南 2015流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncol
7、ogy Adult Cancer Pain. 2015,疼痛全程管理的主要环节4-筛查与评估,疼痛 筛查,强度 静息时/运动时 位置 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 见疼痛强度评分 重度未控制疼痛是医疗急症，应立即评估处理,疼痛评分0,疼痛评分 = 0,每次后续随访时 重新筛查,充分筛查,未控疼痛治疗,准确评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或者承重骨骨折先兆 致神经受损的神经轴索转移 感染 脏器梗阻或内脏穿孔（急腹
8、症）,未使用 阿片类药物的患者,使用 阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或 疼痛评分4-6,除针对肿瘤急症进行的特殊治疗外（例如手术、激素、放疗、抗生素），根据上述步骤进行镇痛,疼痛全程管理的主要环节4-筛查与评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2015,常规评估,全面评估,量化评估,动 态 评 估,癌痛规范化治疗相关要求1,门诊癌痛评估 率 95% 入院2h内评估 动态 评估率 90% 患者知情同意 治疗有效率 75%,规范化诊疗率 80% 相关科室会诊 制度 随访率 70%
9、,要求,疼痛全程管理的主要环节4筛查与评估,1.癌症疼痛诊疗规范（2011年版），国家卫生计生委员会,一维量表1, ,数字评价量表 语言评价量表 视觉模拟量表 面部表情疼痛评价量表,多维量表, 简要疼痛量表1 McGill疼痛问卷1 神经病理性疼痛量表2,疼痛评估工具,Brunton S. J Fam Pract. 2004;53(suppl 10):S3-S10. 2. Galer BS et al. Clin J Pain. 2002;18:297-301.,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,多维量表-简明疼痛评估量表（BPI）,多维量表-McGill疼痛问卷,疼痛简明记录表
10、 （ BPI）,生理指标评估法 （疼痛听诊器）,行为观察法,脸谱法,适用于儿童及有语言障碍的患者。,观察患者的面部表情,身体运动等可为患者 是否在经历疼痛提供线索和依据 .,通常评估患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、 掌心出汗和代谢及内分泌的变化等,详细记录疼痛对生活质量的影响，如活动、 情绪、行走能力、正常工作、行走能力、 与他人的关系、睡眠、对生活的热爱。,疼痛评估方法,疼痛药物治疗学徐建国2007年11月第1版,情绪评分（ES）,简化的麦-吉疼痛问卷 （SF-MPQ）,疼痛评估方法,疼痛药物治疗学徐建国2007年11月第1版,详细评估疼痛的性质及对情绪的影响，如跳动的、射穿的、刺伤的、
11、锐利的、痉挛的、剧痛的、烧灼的、触痛的、分裂痛的、令人厌恶的、令人痛苦的等。,“0”为最佳情绪， “10”为最差情绪，0-2为优：患者情绪良好，面容安静，应答自如；3-5为良：情绪一般，安静，面容淡漠，指令回答；5-8为“可”，情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答；大于8分为差，痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答。,疼痛全面评估的内容:,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,无,睡眠？快速判断疼痛程度,门诊快速量化评估,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010).
12、 Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,癌痛全程管理的主要环节5早期疼痛积极干预,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经
13、敏化。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月,3月,3月,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,及早镇痛调研,共完成问卷97份 来自17个城市，共92家医院（其中91家为三级医院）,调研专家所在科室，大部分来自肿瘤科，其次为疼痛科,调研专家大部分为主任医师和副主任医师，少部分为主治医师,癌痛有效控制标准,321方案： 疼痛平均评分3分； 爆发性疼痛 次数2次； 开始治疗24小时内达到上述标准 331方案： 疼痛平均评分3分； 爆发性疼痛次数 3次； 开始治疗24小时内达到上述标准,24h有效控制癌痛是
14、否有意义？,“及早镇痛 快速达标”标准,三点需同时满足,“及早镇痛 快速达标”方法,中重度癌痛增加阿片类药物起始用药剂量,采用即释吗啡滴定几轮、获得阿片用药剂量后，适时转换为羟考酮缓释片,使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，首次用药后12小时加量或调整用药,转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗,Jennifer S, et al. New Engl J Med 2010;363:733-42.,生存期（中位数）: 早期姑息治疗（11.6月）vs. 标准治疗（8.9月） P=0.02。,早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2个月,癌痛全程管理的主要环节6合理选择镇痛药物
15、,癌痛全程管理的主要环节6合理选择镇痛药物,理想的癌痛药物：控制疼痛效果好 + 副作用最低 第一阶梯药物：胃肠道、肝肾功、心脏毒性 第二阶梯药物：止痛作用轻，副作用大 第三阶梯药物：强阿片类药物，止痛作用强，副作用可逐渐耐受或防治,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，可以考虑加用低剂量强阿片类药物镇痛 中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物,多种指南推荐： 阿片类药物可全程应用,羟考酮: 低剂量（每日剂量20mg）时属 第二阶梯药物，可单药、也可与 对乙酰氨基酚联合使用 吗啡： 低剂量（每日剂量30mg）时属 于第二阶梯药物,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supporti
