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1、支气管哮喘,呼吸内科 齐晓伟,贝多芬 （1770-1827） 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。,邓丽君 (19531995) 因哮喘急性发作 病逝泰国,lobal itiative for Sthma,G IN A,全球哮喘防治的创议,目的要求,了解哮喘是多发病、常见病及其危害性，提高对哮喘的认识。 熟悉本病的发病机制，掌握本病常见的病因炎症本质和气道高反应性增高的特点。 掌握本病的临床表现、诊断、分期、严重程度的评估及鉴别诊断、并发症等。 根据本病的发病机制，掌握控制哮喘发作的措施和预防复发的方法。,概要,定义及流行病学 病因 发病机制 病理 临床表现 诊断 并发症 鉴别诊断 治疗 哮
2、喘的教育与管理,概念,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。 临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘是一种慢性炎症所引起的由许多细胞及细胞因子参与的气道紊乱 参与的气道炎症细胞主要是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞慢性炎症所引起的气道高反应性导致了反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，特别是夜间和清晨发生的咳嗽 这些症状通常与广泛而又不同的气流受限有关。这种气流受限自发地或通过治疗至少是部分可逆的,流行病学,全
3、球共有1.6亿患者，各国患病率1%13%不等，我国的患病率1%4%。 全国五大城市调查1314岁学生哮喘发病率为3%5%。 发病率儿童高于成人，男女患病率相同，约40%的患者有家族史。 发达国家高于发展中国家，城市高于农村,中国哮喘疾病的死亡率最高：,在中国，每10万哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。而加拿大仅为1.6位。中国农村地区哮喘患者死亡率是城市的2倍。,病因,还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 遗传因素 家族高发性，与亲缘呈正相关。哮喘的相关基因尚未完全清楚，但研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因。,病因
4、,环境因素 主要包括某些激发因素 吸入物 包括特异性和非特异性吸入物，如尘 螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化 硫、氨气等。 感染 如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。 食物 如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等。 药物 如心得安、阿司匹林等。 气候变化、运动、妊娠等。,发病机理,一、免疫学机制 变应原特异性体质的机体T淋巴细胞传递B淋巴细胞合成特异性IgE 结合于肥大细胞 也能结合于某些B细胞、 和嗜碱性粒细胞 巨噬细胞、单核细胞、 表面的高亲和性 嗜酸性粒细胞、 NK细 的IgE受体(Fc R1) 胞及血小板表面的低 亲和性Fca受体（FcR2) Fc R1的亲和力比FcR2高10100倍,发病机理,变应原再
5、次进入机体与结合在Fc R上的IgE交联使该细胞释放多种炎性介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。 根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）15-30分钟高峰，2小时恢复正常。、迟发型哮喘反应（LAR） 6小时发病，持续时间长。和双相型哮喘反应（OAR）,二、气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。 各种类型哮喘、各期哮喘都表现为多种炎性细胞在气道的浸润和聚集。 炎性细胞包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等。 炎性介质、细胞因子与炎症细胞相互作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。,炎性介质： 快速释放
6、性介质如组胺； 继发产生性介质，如前列腺素（PG）、血栓素（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、主要碱基蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN）、内皮素-1（ET-1）等。 细胞因子：黏附分子（adhesion mlecules,AMs).,三、气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。 AHR常有家族倾向，受遗转因素的影响。 出
7、现AHR并非都是支气管哮喘，COPD、病毒性上呼吸道感染、长期吸烟也可出现AHR,四、神经机制 神经机制也被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管受胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）支配。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在-肾上腺素神经的反应性增强。 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、NO，及收缩支气管平滑肌的介质如P物资、神经激肽。,发病机理,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子 神经调节失衡、上皮细胞 及炎症介质相互作用 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因素 症状性哮
8、喘,病理,疾病早期很少有器质性改变。 随疾病发展，可见肺膨胀及肺气肿，支气管内黏液栓，管壁增厚，黏膜充血。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。 若长期反复发作，表现为气道平滑肌增厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,正常,哮喘时的上皮重塑,哮喘,临床表现,一、症状 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重时被迫坐位或端坐呼吸，干咳或大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀。 咳嗽可以是哮喘的唯一症状。 发作时间可以数分钟、数小时甚至数天，经治疗后缓解，也可自行缓解。 部分有季节性，与过敏原有关。 夜间及凌晨易发作或症状
9、重，常有诱发因素如感染、劳累、药物、运动等。,二、体征 过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。 心率增快、奇脉、胸腹反常运动和紫绀常出现在严重哮喘者中。 合并有肺气肿、肺心病或气胸等时可有相应表现。,三、实验室及其他检查 （一）血液检查 发作时嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞增高。 （二）痰液检查 涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，可见结晶体、黏液栓或哮喘珠。 （三）呼吸功能检查 发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，FEV1.0、FEV1.0/FVC%、MMEF、MEF25%、MEF50%及PEF均下降。舒张试验阳性（改善率12%）、PEF
10、24小时变异率 20%。,用以测定气道高反应性。 常用的激发剂为组织胺 、乙酰甲胆碱，吸入激发剂后 ，通气功能下降，在设定的激发剂量范围内， FEV1下降 20%，可诊断激发试验阳性。 应在缓解期进行 ，至少一周内无哮喘发作 ， FEV170%，停止使用支气管扩张剂 12小时 ，抗组胺药 48小时 ，糖皮质激素 72小时 。 注意排除其他引起气道高反应性的情况 长期吸烟 ，病毒性上呼吸道感染，COPD,支气管激发试验,支气管舒张试验,用以测定气道气流受限的可逆性。 受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）,15分钟后测定FEV1。 支气管舒张试验(+
11、) Post FEV1 - Pre FEV1 FEV1改善率 100% Pre FEV1 阳性标准: FEV1 改善率12和 FEV1增加的绝对值200ml,可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降，哮喘通气功能有时间节律变化特点，常在夜间或清晨加重，若PEF日变异率20%，符合气流受限可逆性的特点 PEFmax PEFmin PEF变异率 100% 1/2(PEF max+ PEFmin),PEF及其变异率测定,哮喘的肺功能诊断,PEF meter PEF predicted value,（四）动脉血气分析 哮喘严重发作时可出现 型呼吸衰竭并呼碱（PaCO2、PaO2 、 PH）。病情
12、进一步加重可出现 型呼吸衰竭并呼酸和/或代酸（ PaCO2 、PaO2 、 PH ）。 （五）胸部X线检查 过度通气征，合并感染征象及肺不张、气胸或纵隔气肿等。,（六）特异性过敏原检 查 肤过敏试验,特殊类型的哮喘,咳嗽变异性哮喘（CVA) 阿司匹林哮喘（AIA) 运动性哮喘（EIA),咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:,反复发作的顽固性咳嗽，持续或反复发作大于1月，痰少，临床无感染征象，经抗生素治疗无效; 有过敏性疾病史或家族过敏史; 支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效; 支气管舒张试验阳性;,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:,5）支气管激发试验阳性。 6）除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第
13、项,加上第中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断,运动性哮喘：,每次一定程度的运动（跑步、骑车多见）后出现咳嗽，胸闷，喘憋。一般运动停止后10-15分钟最明显。 一是由于运动时过度换气使气道反应性增强。二是运动中呼吸道水分丧失较多，气道被高渗透液体覆盖而刺激支气管痉挛。 预防：运动之前吸入2受体激动剂。或运动前2小时口服此类药物， 口服白三烯受体拮抗剂、色苷酸钠。,阿司匹林哮喘：,部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs）后数分钟至数小时内会导致哮喘的剧烈发作，这种对以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现象称为AIA。,阿司匹林哮喘：,1922年Vid
14、al等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间的关系，上述三者后来被称为阿司匹林三联症（aspirin triad） 在服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后，即会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜伏期为30分钟左右。哮喘发作一般很重。 白三烯受体拮抗剂为首选药物。,诊断,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。 2、发作时双肺散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状体征可经治疗或自行缓解。 4、症状体征不典型者（如无明显喘息和体征）至少应具备下列三项中的一项阳性：,诊断,（1）支气管激发试验或
15、运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性（FEV1.0增加12%以上，且FEV1.0增加绝对值大于200毫升。 （3）呼气峰流速（PEF）24小时变异率大于或等于20%。 5、除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。,支气管哮喘的分期,急性发作期 慢性持续期 缓解期,哮喘(急性发作时) 病情严重程度的分级,哮喘慢性持续期严重度分级,鉴别诊断,一、心源性哮喘 常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但多有心脏病史和体征。难以鉴别时，可雾化吸入2受体激动剂或静推氨茶碱，禁用肾上腺素或吗啡。 二、慢性喘息性支气管炎 实际上为慢支合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。,三、支气管肺癌 中央性肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难。 四、变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻。,并发症,气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 慢性肺心病,治疗,一、脱离过敏原 找到过敏原，立即脱离接触，是治疗哮喘最有效的方法。 二、药物治疗 （一）缓解哮喘发作 支气管舒张药 主要作用为舒张支气管，也具有抗炎作用。 1、2肾
