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1、腹腔镜下保胆取石术,2016-04-12 王小霞,胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,胆囊的解剖,功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,定义,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。 胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,分类,按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2
2、）棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。,分类,按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关。,临床表现,胆囊结石： 症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。 腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应） 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现,肝外胆管结
3、石： 消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 肝内胆管结石： 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,诊 断,B超 ERCP CT MRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如
4、病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,手术适应症,1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎； 2 症状轻微的单纯胆囊结石； 3 多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM; 4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常； 5 非萎缩性胆囊结石； 6 儿童及青少年胆囊结石。,手术禁忌症,1 胆囊萎缩胆囊消失者； 2 胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者； 3 胆囊管经术中造影证实梗阻者； 4 术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆
5、道镜无法发现者； 5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。,保胆取石术的优点,1 手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质，注院时间短至三五天。由于手术只需微孔，恢复也会很快。 2 微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整，若是在术中发现胆囊不易保留可转换为切除术，不会增加患者额外痛苦。 3 保胆取石术只需1公分左右的切口，并且是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。 4 在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能，患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。,病例介绍,夏俭 ,性别:女 ,年龄:64岁 ,婚姻:已婚, 主诉: 反复发作右上腹痛5年余 门诊以胆囊结石收治入院
6、入院时间:2016-02-19 16:50 拟于2016-02-21 行腹腔镜下保胆取石术,现病史,患者于5年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗（具体用药不详）可缓解，近期至外院查彩超提示胆囊结石，现至我院就诊，门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步治疗。刻下：右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差，两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现。,既往史,否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染
7、病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。,体格检查,体温36.2 脉搏72次/分 呼吸16次/分 血压125/75mmHg患者神清，营养尚可，发育正常，自主体位，生理反射存在，病理反射未引出。,专科检查,腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。,辅助检查,肝胆胰脾彩超示（本院，2016-02-20）：胆囊结石。,护理诊断,疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施： 1 观察患者疼痛的
8、性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或 病人主诉不适，立即通知医生 4 术中遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关 护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，讲解相关 知识，减 轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心 给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化 有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施： 1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 2 器械护士在配
9、合手术时感染器械分开放置 3 注意保暖预防感冒等并发症,手术配合,手术名称：腹腔镜下保胆取石术 手术体位：平卧位 手术麻醉：全麻,洗手护士手术配合,手术备物 1、器械：保胆取石包（中弯钳4、小弯钳4、爱丽斯4、持针钳2、卵圆钳1、线剪1、组织剪1、甲状腺拉勾2、有齿镊1、4号7号刀柄各1、巾钳2、小碗2、小纱布5、大纱布5）； 2、保胆腔镜器械包（5mm腹腔镜头1、5mm乔牌保胆镜头1、镜下分离钳1、硬取石钳1、5mm穿刺鞘1、10mm穿刺鞘1、取石网篮1、软活检钳1、气腹管1、专利小帽4、红色封帽1） 3、敷料：手术衣，剖腹包、中单 4、一次性无菌物品：23号刀片1、11号刀片1、3-0可吸
10、收微侨2、2-0可吸收薇乔1、吸引管2、一次性吸引头1、保护套2、电刀1、单极电凝1、输血器1、20ml注射器、12号脑室引流管1、美敷3),手术步骤,1、常规消毒皮肤，协助医生铺单。 2、连接管道，2条吸引器一条剪头一条不剪，固定好，安装镜头，协助对白 3、第一穿刺点（脐上）：11号刀切开皮肤，气腹针建立气腹，5mm穿刺鞘穿刺入腹膜内，连接气腹管，递连接好的镜头进腹 4、腹腔查看 递与主刀医生提前连接好并对好白的腹腔镜 5、建立第二穿刺点 根据胆囊位置研确定第二穿刺点位置，递23号刀切开皮肤，中弯钳止血，湿纱止血，电刀切开皮下组织，弯钳协助切开，电切切到腹膜 6、建立第二通道 递10mm穿刺
11、鞘穿刺入腹腔，分离钳递主刀，成功将胆囊提拉至切口边时，将准备好的弯盘放到切口边，弯盘中放4把小弯钳，用于夹持并固定位胆囊，连接好脑室引流管的注射器递给助手，此时快速更换镜头（装前用纱布擦镜头）对白，装专利帽（先湿水）,手术步骤,7、切开胆囊 电刀切开胆囊 8、抽取胆汁 医生抽取胆汗20ml，交给巡回护士保存 9、镜下取石 用取石网篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊内壁，保管好息肉及胆囊内壁标本 10、止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗 11、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 12、缝合胆囊 递3-0可吸收微侨缝线连续
12、缝合胆囊，缝合2遍 13、清点器械 与巡回护士共同清点所有使用器械及物品 14、缝合切口 递2-0可吸收微侨线从腹膜开始逐层缝合至皮下 15、缝合皮肤 递3-0可吸收微侨缝线皮肤 16、覆盖切口 美敷覆盖切口,巡回护士配合,手术备物 1、一次性物品：静脉留置针1、输血器、贴膜1、吸引器2套、吸引瓶内胆6 2、药品：1000ml生理盐水3、500ml灭菌注射用水6、庆大4 3、腔镜系统、气腹机、电源线、高频电刀机 4、其他：标本袋2、培养管2 手术配合 1、设备就位 腔镜系统放于患者左侧 ，高频电刀放于患者右侧 2、核对病人 根据病历资料核对患者信息，确保正确的病人进入正确的术间 3、建立静脉通
13、道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好 4、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作 5、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双上肢固定于身体两侧，双下肢固定 6、协助穿手术衣,巡回护士手术配合,7、连接管道 连接吸引管调节好压力、光源线对好白平衡、气腹管、电刀（功率为30），冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大) 8、随时观察患者生命体征 9、处理胆汁 放入薄膜手套内随病人返回病房 10、更换冲洗液 及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管，使用电凝时，必须马上更换无菌注射用水冲洗 11、及时供应物品 及时供应台上所需物品 12、处理标本 及时固定手术台上传递下来的标本，并贴好标签 13、清
14、点器械 缝合胆囊及关腹前与台上护士共同清点器械数目并做好记录 14、停止录像 医生取出胆道镜时停止录像，将光源和摄像线盘绕好放到台车下抽屉内。 15、手术结束 患者生命体征平稳后，穿好衣服带上所有患者的物品送患者出手术室,注意事项,1 术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。 2 严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。 3 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即清洗。将器械每一部分完全拆开，去除橡胶塞及封帽，先将器械放入含酶清洗剂中浸泡10分钟，用专用毛刷清洗所有官腔和细小的通道，不可用金属刷。再用超声清洗，然后用清水彻底清洗干净，烘干，上油。光纤不能弯曲，用后呈环状盘好，以免损伤光纤。镜面禁用粗糙布类擦拭，各种仪器使用后旋转回复原位。,谢 谢 ！,
