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1、如何减少ICD不恰当放电 滨江长河医院 吴培俊,内容,一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量 二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误 三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT 四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,内容,一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量 二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误 三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT 四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,4,概述,减少ICD电击明显提高患者的生存质量
2、研究显示，大约1/2-1/3的电击治疗是不恰当的1-2,1Daubert J, et al. Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(14): 1357-65 2 Bardy,G et al. Amiodarone or Implantable-Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure.
3、 New England Journal Of Medicine2005: 352:225-237,5,概述,不恰当电击事件占比 15-40%1,2,3 由于一级预防患者比例的提高，不恰当电击的事件占比有可能继续增加 接受过不恰当电击患者占比 5-20%1,2,3,1Daubert J, et al. Inappropriate Implantable Cardiovertor-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(14): 13
4、57-65 2 Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008 3Saxon et al. Long Term Outcome After ICD and CRT Implant and Influence of Remote Device Follow-up: The ALTITUDE Survival Study. Circulation December 7,2010,6,概述,与ICD电击相关的不良事件： 疼痛 反复电击治疗 多因除
5、颤器对于SVT的治疗 增加死亡风险1 降低生存质量2 包括抑郁、焦虑及恐惧等 由于ICD治疗引起的心律失常，存在致命的风险 增加院内随访的次数,1Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008 2Sears et al. Assessing the Psychological Impact of the ICD Pace 2000: 23: 939-945,内容,一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量 二.正确感知 -噪音
6、、过感知及认为因素引起的错误 三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速 四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,不正确的放电,由于ICD感知错误导致的电击 往往由于以下原因引起： EMI、导线与脉冲发生器连接问题、导线磨损等引起的误感知 由于患者QRS双重计数、T波过感知等不正确感知,ALTITUDE NOISE研究,Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9,ALTITUDE NOISE研究,Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9,减少或避免不正确
7、的放电,避免术中的简单错误 正确识别电磁干扰与导线磨损 导线完整性检查早期及时发现导线磨损 建议患者远离干扰源 调整ICD设置避免不正确的感知,电磁干扰,ICD感知通道中波形密集，一般易发生噪音反转 建议患者回忆并确定干扰源，避免接触,导线磨损或连接问题,ICD感知通道上频繁发生的，振幅极大的感知信号，“非人类”的信号 通过ICD的阻抗趋势图等信息，判断导线磨损或接口及螺丝问题，更换或重置,导线磨损或连接问题,根据脉冲发生器收集的趋势图表，判断导线完整性或急性期导线与脉冲发生器连接故障,导线磨损或连接问题,急性期：多为导线与ICD连接故障 慢性期：导线磨损 锁骨下、机壳下磨损可行激惹实验判断,
8、ICD误感知,心房过感知 QRS波双重计数（心室过感知） T波过感知,心房过感知,心房过感知导致ICD对事件的鉴别选用不恰当的标准，可能将SVT事件判定为VT,QRS波双重计数,T波过感知,P波、QRS波、T波过感知,非侵入性方法：调整ICD设置，如SJM SenseAbilityTM 侵入性：调整导线位置或新植入起搏/感知导线 即将上市低频滤波器产品：ICD通过新型滤波器几乎完全过滤T波,SenseAbilityTM感知灵敏度自动调节功能,通过调整感知不应期、阈值起始、衰减延迟及最大感知灵敏度，在保证精确感知自身节律（P/R）的同时，避免过感知发生,低频滤波器,原始存在的T波过感知,使用新型
9、频率滤波器后的感知通道,当发生T波振幅特别高大时，之前的ICD往往处理起来非常棘手 UnifyTM/FortifyTM可开启低频滤波器，在保留P/R波同时，滤过绝大部分T波,低频滤波器：有效降低T波过感知的发生1,23,20位患者有T波过感知的腔内图,降低T波过感知达91%,1.2011 Heart Rhythm Society Annual Poster,正确感知,SenseAbilityTM，非侵入性方式解决ICD特殊感知问题 UnifyTM/FortifyTM系列ICD/CRTD提供： 低频滤波器LFA，解决以往更为棘手的T波过感知问题！,内容,一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生
10、存率及生存质量 二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误 三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT 四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速,ICD治疗 第一阶段,分层治疗,满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理,ICD治疗 第二阶段,SVT鉴别诊断,处于分区治疗的VT区，且开启SVT鉴别诊断开启,房颤是ICD不恰当放电的主要预测因子1,1.Daubert et al. April 8, 2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study,间期稳定性1,1.Daubert et
11、al. April 8, 2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study 2.Swerdlow CD, Friedman PA. Advanced ICD troubleshooting: part I. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1322 46.,对于频率在170bpm以下的事件，“间期稳定性鉴别”打开可以显著减少不恰当的电击！2,形态学鉴别有利于区分房颤与室速1,1.G. Boriani et al. Morphology discrimination algorithm fo
12、r improving rhythm discrimination. Europace (2008) 10, 918925,降低ICD不恰当放电策略1,1. 将SVT鉴别诊断使用频率提升至230bpm以上 2. 延长诊断成立周期数，使NSVT有更充分的机会自行终止 3. 使用房室关系运算法则合并形态学方法鉴别SVT 4. 使用更先进的算法，排除T波过感知的干扰 5. 排除导线磨损的干扰,1.Volosin et al. Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy: A Role for Computer Modelin
13、g. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011;22 (3): 280-289.,MADIT-RIT研究结果,更高的VF诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电，同时可以降低全因死亡率,Arthur J. Moss, et al. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming. NEJM 2012,SJM提供更新建议,UnifyTM/FortifyTM系列CRTD/ICD起，提供更新的DecisionTx 程控设置,增加检测成立周期数，鼓励短阵VT自行终止 提高室性
14、心律失常的检测频率，VT区允许进行SVT鉴别诊断,DecisionTx程控设置,35,DecisionTx程控设置 减少不恰当放电1,1.St Jude Medical Merlin PCS Bradycardia and Tachycardia Devices Help Manual,内容,一.不恰当电击概述 -ICD电击影响患者生存率及生存质量 二.正确感知 -噪音、过感知及认为因素引起的错误 三.准确鉴别 -不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT 四.优化治疗 -可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,VF区ATP治疗相关文献,PainFree Rx研究1 快室
15、速定义：室速周长介于320240ms(188250bpm) ATP治疗能终止 3/4 快室速事件 ATP治疗后，VT加速与晕厥发生率低 PainFree RxII研究2 排除自行终止室速事件的干扰 ATP能降低电击数达70% ATP治疗不增加在VT持续、心律失常性晕厥、VT加速或者猝死风险 Grimm等人的临床研究3 当VT 频率超过200 bpm时，通过限制ATP 次数（最多2次）使发生晕厥的潜在可能性最低 ATP终止快室速心律失常是非常普遍的 Schoels等人的临床研究4 大多数在VF区检测到的VT能被充电期间的ATP治疗终止 ATP治疗后VT加速或者出现症状的风险低,1. Circul
16、ation 2001; 104:796-801 2. Circulation 2004; 110:2591-2596 3. Pacing and Clinical Electrophysiology 2006; 29:759-764 4. Heart Rhythm 2007; 4:879-885,VF区ATP治疗相关文献小结,众多落入VF检测区的室性心动过速为快室速 ATP治疗可以终止大部分落入VF检测区的室速 ATP治疗后室速加速等恶性结果的风险低,VF区充电前/充电间ATP治疗,UnifyTM/FortifyTM系列CRTD/ICD起，提供VF区ATP治疗 VF区第一治疗可设置为：(a)充电前ATP,(b)充电期间ATP或(c)直接除颤,VF区ATP设置,可程控打开或关闭 可程控ATP治疗频率上限，最高250bpm 仅一阵ATP 可程控ATP方式为Burst或Ramp1 可程控ATP脉冲数1 遵循医生处方2,1.与相邻的VT区第一阵ATP设置相同 2.与其他制造商不同，除非医生更改处方，ICD不会擅自关闭
