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1、新生儿科的护理管理探讨 及常见护理难题的对策 四川大学华西第二医院儿科 苏绍玉,护士长从众多的繁琐事务中抓住 管理的重点是提高管理水平、保 证护理质量的关键。,护士长最主要的工作,病房的护理质量控制 护理人员的培训、管理与考核 病房的整体的管理（协助主任） 其他如科研、文章、人员的思想动态等。,病房的护理质量控制,病人安全管理及差错纠纷防范 临床护理质量控制和持续改进 护理病历的管理 医院感染管理（略）,医疗护理质量与安全管理的重要性,医疗护理质量是医院管理的核心， 医疗安全是医院管理的重要组成部分， 也是医疗质量的保障和医院生存和发展 的基础。目前，医疗纠纷从总体上看呈上升趋势，甚至影响了医
2、院的正常发展。,一方面，这说明整个社会的法律意 识、患者对医疗服务质量的要求和 自我保护意识有所增强，患者正在逐 渐改变自己在医疗活动中的被动地位， 通过多种形式介入到医疗活动中。,另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全成为各级卫生行政管理部门和医院必须予以重视和解决的紧迫问题。,病人安全管理及差错纠纷防范,新生儿科对护理缺陷进行质量控制的措施 首先分析高危新生儿病室易出现的护理缺陷环节及因素 对护理缺陷环节及护理差错进行质量控制 对医疗纠纷进行环节控制,新生儿病室易出现的护理缺陷环节,抱错婴儿、坠地、烫伤、皮肤损伤 呛奶窒息(胃食管返流)、 静脉输
3、液部位坏死、钙化 药物剂量过大 未及时发现病情恶化 医院感染及其爆发流行 早产儿用氧的安全管理,病房容易发生护理差错的护士,实习护士 进修护士 低年级护士 工作有情绪 有特殊情况的护士,发生护理差错的原因,工作责任心不够 工作经验不够 工作中未遵守相关制度（如查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等） 违反操作规程等,对护理缺陷环节及差错进行质量控制,人员培训 培训新护士及进修、实习护士、低年级护士等 加强管理 落实各项制度，规范操作规程，加强环节管理：发现问题分析原因寻找对策持续改进,对医疗纠纷进行环节控制,满足家属知情权 入院介绍 探视制度 出院查对签字等,临床护理质量控制和持续改进,护理质量
4、 基础质量 环节质量（过程质量控制） 终末质量控制,环节质量的控制与管理,护士长的检查 护理组长的检查,护士长的检查,一天中的五检查 随时的抽查 每周的抢救物资的检查（抢救物资登记本）、每周医疗废物处理登记的检查（废物登记本） 护士长手册的记录：护理工作中存在的问题与改进措施以及缺陷的管理等。,护士长检查的重点,基础护理质量 专科护理质量 危重病人的管理 特殊病人的管理 病历书写质量 护理技术操作等,针对存在的问题,改善不合理流程，提高工作效率 发现问题分析原因寻找对策 持续改进,针对存在的问题,将存在的问题反馈给本人,督促改正 每月在护士会上反馈目前护理质量存在的问题（护士长自查及护理部质量
5、控制小组检查发现的问题）并讨论分析原因及改进措施。,终末质量控制,病人护理的质量体现 病人(家属)的满意度 护理的各种指标（合格率） 护理单元的各种指标等。,护理病历的管理,随着新的医疗事故处理条列及其配套文件的颁布与实施，为适应目前的法律法规和医疗市场的需求，我们对护理病历进行了重新设计，形成一套系统的护理病历，有效地规范了NICU的护理行为，提高了护理质量，既维护了患儿的健康和合法权益，也为“举证倒置”提供了有力的法律依据。同时也为合理收费提供了依据。,护理病历的管理,对NICU护理病历的内容进行补充完善 对护理病历的书写内容进行质量控制,新生儿科护理病历,住院新生儿静脉用药同意书 护理计
6、划单 高危新生儿入院护理记录（第1页） 新生儿科护理记录单:观察项目、基础护理及专科护理项目以及备注（第2、3、4页等） 留置针使用记录单 奶量及大小便记录单 用药及治疗执行单 出院查对记录单,新生儿科护理病历,特殊情况下还有 危重新生儿转运同意书及记录单 PICC同意书及PICC穿刺、护理记录单 呼吸机机械通气护理记录单,对护理病历的书写内容进行质量控制,通过护理病历的内容设计控制护理质量（护士长每天抽查护理记录的内容：不仅可以检查护理记录的书写质量，而且可以从中检查护理工作的质量）。发现问题随时反馈，并进行整改。 病房成立护理病历书写质量控制小组，轮流检查每份出院病历，发现问题及时反馈并进
7、行整改。直到护理病历合格方归入医生病历一起送病案室保存。,专科护士培训,入科培训 进行入科医疗安全教育及新生儿护理差错、事故及纠纷防范培训，培养护士的医疗风险意识，以保证病人安全。 业务培训 看年计划、月计划、进行周计划安排。全年至少组织护理业务学习12次，护理查房12次以及护理技术操作培训12次。培训内容突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的训练内容。,关于专科护士培训具体措施,低年级本科生培训考核记录：三基培训包括业务学习、操作的量化、急救知识及读书报告。 低年级护士培训考核记录：以三基（基础护理操作、专科护理操作、基本理论）和急救知识为主。 高年级护士培训考核
8、记录：当组长的质量控制、带教情况、做读书报告的情况、准备业务学习的情况以及急救知识和完成护理论文等为主。,培训的具体内容,新生儿沐浴 极低体重儿的肠道喂养进展 小早产儿的管理 呼吸机机械通气的护理 新生儿肺炎的胸部物理治疗 PICC的护理、 新生儿高胆红素血症的护理等,培训的具体内容,介绍新技术、新知识 增加信息含量 培养护士的创新能力,考核,每月抽查基础理论及护理技术操 作（90分），考核不及格再培 训，直到考核合格。,病房的整体的管理(协助主任),护理质量的管理 环境的管理 医疗程序的规范 流程的合理 陪伴探视管理 学生的管理 医疗设备的管理：购置计划、使用培训及保养等。,人员的思想动态、
9、文章、科研等管理,对护士的考核 工作态度（工作是否主动、积极以及 工作中的协助精神）以及工作能力。 培养护士的爱心及团队协助精神 文章及护理科研的管理,工作态度有趣的計算,如果令A、B、C、DX、Y、Z这26个英文字母，分别等于百分之1、2、3、24、25、26这26个数值，那么我们就能得出如下有趣的结论,Hard work（努力工作）,H+A+R+D+W+O+R+K= 8+1+18+4+23+15+18+11=98%,Knowledge（知識）,K+N+O+W+L+E+D+G+E= 11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%,Love Luck,L+O+V+E=12+5+22+5=
10、54% L+U+C+K=12+21+3+11=47%,这些我们通常非常看重的东西都不是最圆满的，虽然它们非常重要，那么，究竟什么能使得生活变的圆满？,Then,M+O+N+E+Y=13+15+14+5+25=72%,L+E+A+D+E+R+S+H+I+P= 12+5+1+4+5+18+19+9+16=89%,S+E+X=19+24+5=48%,是Money（金錢）嗎？,是Leadership（領導力）嗎？,是Sex（性）嗎？,那么，什么能使生活变成100%的圆满呢？,Its Attitude（心态）,A+T+T+I+T+U+D+E= 1+20+20+9+20+21+4+5=100%,我们对待工
11、作、生活的态度能够使我们的生活达到100%的圆满！,团队的力量,力學原理,5+10+12+1542kg,护理难点管理及对策,静脉输液的管理 基础护理质量相关问题的管理 医院感染如呼吸机相关性肺炎的防治,静脉输液的管理,常见输液部位的问题及管理 特殊药物使用的管理: 静脉滴注10%葡萄糖酸钙、20%的甘露醇、20%的脂肪乳、爱咪特等 多巴胺静脉使用的管理 静脉高营养液使用的管理,静脉输液的管理,输注液体是否安全取决于 血管通道、输注液体的渗透压、 PH值、化学特性、输液治疗的 留置时间,关于液体及药物的渗透压,血液的渗透压：280-295mOsm/L, 等渗液的渗透压：240-340mOsm/L
12、, 常用液体的渗透压： 5%GS 260mOsm/L, NS 308mOsm/L, 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS505mOsm/L, 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L,输注液体浓度与化学性静脉炎的关系,低度危险 450mOsm/L, 中等危险 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危险600mOsm/L 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L 渗透压500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道,静脉输液导致新生儿局部皮肤问题 皮肤异常表现 皮肤红肿、硬结、
13、有水疱形成或局部脱皮、有溃疡形成、局部静脉炎、甚至局部皮肤坏死、瘢痕形成影响肢体功能或必须对局部皮肤进行植皮。,曾收治院外病人: 静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死 推注20%甘露醇致局部皮肤坏死 静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化,新生儿静脉输液致局部皮肤损伤的常见因素 机体因素 危重新生儿及早产儿由于 疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环 不良，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能 力下降，静脉输注药物时易引起输液性静脉 炎，局部渗漏致皮下组织损伤。,如危重新生儿处于休克状态、DIC病儿、 新生儿重度硬肿症等常导致全身或局部血液 循环不良，肢端局部的水肿、硬肿，头皮的 产瘤或帽状腱膜下血肿
14、常导致头皮局部的血 液循环不良。 早产儿，特别是极低体重儿和 超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔 组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输 液时皮肤更容易起水疱（续）,静脉输注的药物具有较强的刺激性 如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%甘露醇、脂肪 乳、碳酸氢钠、维生素C等药物都对新生儿 皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时 即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出， 都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱或硬结、 钙化等。,护理操作不当 各种机械原因均可损伤静脉壁而出现炎症反应 如反复在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰当的 固定。剃发时局部皮肤细微的损伤或沐浴时不谨 将留置针敷贴弄湿未及时更换。局部消毒不严
15、、 消毒液浓度不足、输液器污染、针头污染、加药 针管污染、配药后时间过长污染,以及输液时玻璃屑、橡皮片、金属和各种结晶物质等微粒污染。 另外新生儿头皮浅静脉穿刺时易误穿表浅小动脉输液致药物渗漏刺激局部皮肤，加之局部皮下组织缺血缺氧损坏而发生局部坏死。,护理操作不当（续）,新生儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等 使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的 损伤以及留置针的移动使静脉输液渗漏， 护士又未及时发现静脉输液部位渗漏。,对新生儿静脉输液的管理 选择合适的静脉血管 静脉穿刺前先评估患儿全身及局部血液循环状况，选择合适的穿刺部位。如有产瘤或帽状腱膜下血肿及颅内出血的病儿，应尽量避免选择头皮静脉输液，
16、首选上肢或下肢静脉，而肢端有水肿、硬肿的病儿则首选头皮静脉输液。有报道早产儿选择腋静脉进行留置针穿刺留置时间优于头皮静脉及四肢静脉，且可避免反复穿刺损伤血管及减少患儿痛苦。,培养娴熟的静脉穿刺技巧，避免不正确 的护理操作 静脉穿刺时避免在同一部位 反复穿刺，尽量做到穿刺一次性成功，静 脉输液及加药时严格无菌技术操作，减少 微生物污染及微粒污染，严禁新生儿头皮 表浅小动脉输液。,加强对输液局部的管理 在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用生理盐水试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，由于危重新生儿及早产儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有无回血，还应做对比观察，如对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位。,加强对输注刺激性药物的管理 建立静脉输注有刺激性药物的护理操作常规 如输注前确保留置针或头皮针在血管内，输 液期间密切巡视观察（观察间隔不得超过30 分钟），一旦发现输液部位有异常必须立即 更换输液部位并采取相应的对症处理措
