《授权转账声明书》由会员分享,可在线阅读,更多相关《授权转账声明书(1页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
授权转账声明书 X X X有限公司 :本人 ,身份证号码 兹有我单位( )出资为本人向贵司投保的 保险,保单号码 。本人于 年 月 日因 入医院就诊,此次事故的医疗费用已由我单位先行垫付。经本人与我单位协商一致,现特向贵公司申请,本次保险事故的理赔申请委托我单位统一办理,与本次事故相关的可领取的理赔款(理赔申请书中申请的项目)委托我单位领取。本人申明:授权将上述理赔款转入如下账户开户行: 开户名: 账号: 特此声明,请予以办理。授权人、被授权人声明:1、 本授权书为授权人本人签字;2、 若因虚假授权导致授权人向贵公司主张权利的,被授权人将已领取的理赔款全额返还;因本授权产生的任何法律纠纷均与贵司无关。授权人签字: 被授权人(签章):日期: 日期: