心脏电击除颤及除颤仪的使用,心内科 蔡朝霞,除颤的意义,猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡 心脏猝死（ SCA）占总死亡的15%～20% 研究结果表明，猝死中75%为心脏猝死 在美国 ，年约450,000 人死于SCA 在欧洲，每年约有350,000 在中国，每年160万！ 2/3发生在院外 1/3 发生在院内,概念 :,心脏电复律：指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程 电除颤：在心室颤动时或非常快的心律失常导致患者血流动力学非常不稳时（无脉性晕厥）的电复律治疗也常被称为电击除颤在这条链上早期除颤是最重要的环节,当SCA发生时 .,请迅速进行除颤!,ERC /AHA 推荐除颤时间 院内: 3 min 院外: 5 min,我院的双相波除颤仪,双相波最大能量270J 单相波最大能量360J 充电时可用,,我院的单相波除颤仪,最大能量360J 充电时不可用 可超速抑制，体外起搏,,复律前心电图识别,除颤：无脉性晕厥、室颤，应立即电击除颤。
电复律：凡快速型心律失常导致血流动力学障碍，诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律，如快速性房颤,室上速，室速等，而慢性心律失常则一般不考虑电复律 电复律的禁忌症：洋地黄中毒，低钾，传导阻滞，病窦，有血栓病史，非新发的房颤等,,,室颤为最严重的致命性心律失常，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救，首选电击除颤，室颤是电击除颤的绝对指征 早期除颤是增加抢救存活的关键 在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5% 心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害 最新指南提出对心脏骤停患者最多实施一次心脏扣击室颤（Ventricular Fibrillation）,室性心动过速(VT)，会导致知觉丧失，如果不治疗还可能导致心室纤维性颤动（VF）以及随后的死亡室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率,室速（Ventricular Tachycardia）,心脏的电传导失去了对心室收缩的控制发生时，由于通过心肌而不是通过正常的传导途径形成的收缩信号不规则，心脏节律就不再平稳，这就导致了可能非常快的心脏异常收缩，当这些收缩连续发生时，这种节律就叫作室性心动过速(VT).,使用前注意事项：,除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。
电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需除颤仪使用的注意事项：,一、电极板：大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童 二、电极板位置： 第一种是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在锁骨中线第5肋间便外侧（心尖部APEX)这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤 第二种前后位，即一块电极板放在左背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少选择性电复律术宜采用这种方式 两块电极板之间的距离不应＜10cm再来一张图片：,三、模式选择：同步，非同步 根据是否有清晰的R波来选择,默认为非同步 四、电能的选择： 五、 放电前确认人员安全电能的选择 ：,最新心肺复苏指南要求用足够大能量的除颤，争取一次成功，而非以前的递增式的三次除颤 除颤：双相波270J，单相波360J 电复律：双相波30~100J，单相波100~200J 儿童为5～25J细节,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。
安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触 两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者 当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁除颤操作步骤 ：,1、开机，观察心电图情况，确认除颤的必要性 2、选择能量 3、确认处于非同步模式 4、充电 5、按要求放置电极板 6、放电 7、电击后立即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测操作步骤 ：,1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品 2、病人平卧，开放静脉通道，充分暴露胸壁 3、术前常规作心电图完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机 4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察 5、按要求放置电极板 6、选择电能剂量，充电所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。
7、放电 8、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测 9、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤并发症及其处理 ：,（一）心律失常：电击后心律失常早搏最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理若产生室速、室颤，可再行电击复律 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率（二）低血压、急性肺水肿： 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药 急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生一旦发生，应按急性肺水肿抢救 （三）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现ST－T波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长 （四）其他 电极与皮肤接触不良、高能量电击有可能引起皮肤灼伤总结,对于一个除颤设备，它的最大挑战：是在发放足够强的电流终止纤维性颤动的同时限制电击诱发心脏损伤的危险 首先，要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。
尽最大的可能及早除颤 其次，要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪 第三，要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。