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1、.,1,2017年度护理不良事件案例成因分析讨论会,护理部 杨丽明 2018年1月15日,.,2,2017年度护理不良事件汇总,.,3,2017年度护理不良事件汇总,.,4,2017年度护理不良事件类型柱形图,.,5,2017年度护理不良事件柱形图,.,6,一、导管滑脱：26例（硬膜外镇痛泵自行脱出10例；深静脉导管拉脱2例；尿管脱出5例；胸腔闭式引流管脱出1例；胃管脱出5例；心电监护仪导联拔出1例；留置针自行拔出1例；气管导管脱出1例） 硬膜外镇痛泵自行脱出：共计10例 2017年2月至5月，外一、外二科陆续发生硬膜外镇痛泵滑脱，留置时间平均为15小时（正常留置时间为48小时）。 原因分析：
2、接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以致患者及家属无防范意识；患者出汗较多导致胶布易掉落。 整改措施：接手术病人时认真观察胶布固定情况，必要时重新固定；加强对患者及家属防管路滑脱的健康宣教；与手术室人员进行沟通加强对镇痛泵固定。,.,7,深静脉导管拉脱：共计2例 重症医学科：深静脉导管拉脱（1例） 报告时间：2017年8月26日06:30 事件经过：患者于2017年8月26日06:30自行翻身时，不慎将右锁骨下深静脉导管拉脱，立即报告医生，给穿刺点按压至不出血，继续观察穿刺点出血情况。 原因分析：护士责任心欠缺、未协助病人翻身、未在床旁守护、对意外脱管风险评估不到位、对清醒病人
3、健康宣教不到位；病人不配合治疗、拒绝使用约束带；置管时间过长、防护措施不到位、上班护士少。,.,8,整改措施：发现拔脱后立即给用无菌纱布按压穿刺点，按压8min，无出血；对于意识清醒病人加强健康宣教，告知约束带及各导管留置的重要性，尽量做到床旁守护，协助病人翻身，加强巡视，对拒绝使用约束带患者尽量说服使用。,.,9,内一科：深静脉导管拉脱（1例） 报告时间：2017年9月10日09:10 事件经过：患者于06:20自行撕扯右侧颈部深静脉导管至脱落，伤口无红肿、无活动性出血，无脓点附着，给碘伏消毒，嘱患者家属按压10min至不出血为止，继续观察。 原因分析：责任护士宣教不到位、没有交待清楚深静脉
4、导管的注意事项、巡视病房不到位；家属未照顾好病人、患者及家属不重视管道护理的重要性；患者烦躁，意识不清、有异物感，不舒服；深静脉导管留置时间过长。,.,10,整改措施：加强对危重患者的安全管理；认真做好深静脉留置导管的健康宣教，加强病房的巡视；交待患者家属导管脱落会导致的风险，嘱家属照看好患者。,.,11,尿管脱出：5例 内一科：尿管脱出（4例） 报告时间：2017年12月11日08:30 事件经过：患者于12月11日04:30出现烦躁不安，不慎将尿管拉出，拉出后查尿管完整，气囊无凹陷，查看患者尿道外口无破溃，无出血，报告医生嘱继续观察排尿情况，暂不做留置尿管处理。 原因分析：护士交待注意事项
5、不全面、巡视病房不到位、对管道护理的不重视；家属对病人照顾不到位；患者烦躁不安、有异物感，难以接受；尿管留置时间长。,.,12,整改措施：加强对患者的病情及生命体征的观察，认真做好交接班记录；组织护士学习不良事件报告的内容及相关程序；加强对留置尿管病人的巡视及注意事项的交待。,.,13,外二科：尿管脱出（1例） 报告时间：2017年6月11日16:20 事件经过：2017年6月11日16:10护士在巡视病房时发现1床患者尿管自行脱出，无出血，报告值班医生，遵医嘱重新留置尿管。 原因分析：尿管固定不牢固；气囊内注水过少；健康宣教不到位；巡视病房不到位。 整改措施：遵医嘱重新留置尿管；妥善固定，气
6、囊内注入盐水不少于15ml、加强健康教育、加强巡视。,.,14,感染性疾病科：胸腔闭式引流管脱出（1例） 报告时间：2017年7月26日08:30 事件经过：患者于07:40起床发现右侧胸腔闭式引流管自行脱出，呼叫医生立即到床旁，查看患者，患者无特殊不适，穿刺部位完好，告知患者注意事项并交代卧床休息。 原因分析：护士巡视不到位；固定不牢固；健康宣教不到位；患者依从性差。 整改措施：责任护士做好防脱管相关知识宣教；主管医生留置胸管时应缝线固定。,.,15,胃管脱出：5例（外一科2例、重症医学科1例、内一科1例、感染性疾病科1例） 外一科 报告时间：2017年4月7日09:00 事件经过：2017
7、年4月7日01:30巡视病房时发现患者将胃管自行拉脱，报告值班医生，嘱重新给留置胃管，患者拒绝，经医生劝说无效，已向患者及家属交待风险。 原因分析：患者不知晓留置胃管的重要性；患者初次插胃管，感不适，造成心理、生理上痛苦；缺乏对留置胃管对疾病的必要性的相关知识。 整改措施：加强留置胃管对腹部疾病重要性的宣教。,.,16,气管导管脱出：1例（重症医学科） 重症医学科 报告时间：2017年10月25日17:20 事件经过：患者烦躁，于17:20不慎将气管导管拉出，立即报告值班医生，立即重新留置气管插管，并给丙泊酚微量泵泵入及加强约束带约束。 原因分析：上班护理人员少、未规范使用约束带、意外导管风险
8、评估不到位；患者不配合治疗、烦躁不安、烦躁患者未使用镇静药物。 整改措施：协助医生重新给气管插管；把患者双上肢重新约束固定；遵医嘱使用丙泊酚注射液微量泵泵入5ml/h。,.,17,在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为“ 生命的管道 ”。 因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理质量。,.,18,导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿管、引流管、硬膜外镇痛泵管、气管插管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等患者治疗、观察管路的脱落。,.,19,导 管 滑
9、脱 的 危 害,可能造成患者损伤,重插管率增加,增加院内感染的机会,住院时间延长、患者花费增加,危急患者生命导致死亡,.,20,导管滑脱发生的原因,.,21,导管因素,1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识,.,22,患者因素,1.意识模糊不配合 2.舒适度差 3.无法与医务人员有效沟通,.,23,导管风险评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位,临床提供的导管防滑脱知识不充分 约束器具提供不足 镇静药品备用不足,工作过程中受到干扰导致医疗流程不规范 护理人员编制不
10、足，岗位职责不清 护士培训考核不到位,.,24,导管滑脱鱼骨图分析,.,25,要因一：导管风险评估、护理观察不到位,.,26,要因二：专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当,.,27,要因三：未合理使用镇静剂,.,28,要因四：健康宣教不到位,.,29,导管滑脱PDCA循环分析,P 计划： 1.护理部、科护士长督导科室学习患者管道滑脱防范与报告制度、患者导管滑脱的防范措施、导管滑脱的应急预案。 2.患者导管风险因素评估率100%。 3.患者知晓导管滑脱预防知识。 4.完善导管滑脱防范设施，重点交接。,.,30,导管滑脱PDCA循环分析,D 实施： 1. 护士长带领护士学习及考核患者导管滑脱防范与
11、报告制度。 2.护士对患者导管风险进行正确评分。 3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时妥善固定引流管，避免引流管因引流瓶（袋）受到牵拉而脱管。,.,31,导管滑脱PDCA循环分析,4.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及潮湿的敷料，更换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁患者，适当约束患者。 5.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 6.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管滑脱的重要因素。操作后要认真向患者及家属讲解持续置管的目的及重要性，下床活动、突然改变体位、或搬动患者时如何保护引流管
12、，以及一旦导管滑脱时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。 7.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。,.,32,导管滑脱PDCA循环分析,C 检查： 1.护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱管防范措施的落实情况。 2.护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。 3.护理部不定期抽查导管脱管防范措施的执行情况。,.,33,导管滑脱PDCA循环分析,A 总结、处理： 护士长定期组织分析讨论会，针对脱管的原因，制定完善的护理措施及各项规章制度，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝脱管事件的发生。护理人员应高度重视导管护理
13、。 流程标准化 检查经常化 巡视频繁化 损害最低化,.,34,二、跌倒：15例（内一科7例、感染性疾病科3例、外一科1例、外二科1例、内二科1例、中医疼痛康复科1例、急诊科1例）,.,35,患者，女，72岁，于2017年6月22日因尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病病史18年。 入院时护士评估：跌倒风险评分7分，告知留家属1人陪护，已落实相关入院告知并签字。 防范措施：使用床栏起床时有人搀扶地面保持无水渍告知病人穿防滑鞋夜间开地灯走道无障碍物。,病人基本情况介绍,事件发生回顾,.,36,该事件造成患者的痛苦，家属的
14、负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。,事件经过,患者于2017年6月23日07:10自行起床上厕所，起身后在卫生间门口不慎发生跌倒，头部着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述头痛，查P88次/分、R22次/分、BP125/70mmHg,枕部可触及一大小约4cmx5cm血肿，无渗血，遵医嘱立即行头颅CT检查，结果：未见异常，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。,.,37,外一科：1例（跌倒） 报告时间：2017年6月20日09
15、:40 事件经过：患者于2017年6月20日07:40下床时感头晕，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮肤无破溃、青紫，将患者抱于床上，患者未诉不适，报告主管医生及护士长再次查看患者无不适。 原因分析：健康宣教不到位，患者术后，体质较虚弱，未按下床三部曲步骤下床。 整改措施：对此类患者教会其按照“下床三步曲”步骤下床：第一步：协助病人取半卧位，使其靠坐床头三分钟；第二步：协助病人坐于床沿，使其双腿下垂休息三分钟；第三步：协助病人站于床旁，使其站稳并适当活动下肢三分钟。,.,38,跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。 据文献报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒
16、患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。,.,39,护士长调查,责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，未及时口头提醒。,.,40,.,41,不良事件,女性，72岁，跌倒高危患者,地面湿滑，保洁人员未及时提醒,患者家属未做到随身陪护,患者着拖鞋,患者在病区内发生跌倒,.,42,主要措施,培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。提高保洁人员的安全意识。,落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，有效沟通。,连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。,整改措施,多部门协调合作：各个部门通力合作，例如护理人员、医生、后勤部门、管理部门等。,.,43,措施一：连续性评估,1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和
