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1、南京医科大学第二附属医院消化医学中心,ERCP中的操作技巧,文 卫 南医大二附院消化医学中心,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术,ERCP 38年,成功率：25% 90%95%（在我中心99%）,功能： 诊断 治疗,范围： 胆 道 胆道、胰腺,胆总管结石基本取代外科手术,ERCP,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,消化内镜的难度系数,胆道镜 胃镜 肠镜（小肠镜） 超声内镜 十二指肠镜, ,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方
2、案,培训计划 培训时间3-6月 内镜培训遵循原则： 诊断治疗 简单复杂 胃镜肠镜十二指肠镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训（1） 先组织学习内镜基本知识 在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训 先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用 在模型中练习插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训 （2） 先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头 先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程 在指导老师手把手指导下练习插管造影 在指导老师手把
3、手指导下练习深插管 在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训（3） 先在指导老师手把手指导下练习取石 在动物模型中练习EST 在指导老师手把手指导下练习EST 根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,熟练掌握ERCP基本训练例数,Jowell等（1996）认为： 胆管造影需160例 胰管造影需140例 胰管深插管技术160例 取石120例 支架放置60例 胜任上述所有技术需完成180200例ERCP操作,循序渐进，不断提高，不断完善,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧食管,步
4、骤： 1.镜身平直送入40CM 2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协调）,注意点： 1.抬钳器一定要松开 2.持续注气，充分暴露 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧胃,技巧： 充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦,注意点： 1.持续注气，充分暴露 2.尽量沿胃小弯侧走 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧幽门、球部,技巧： 1.落日征 2.镜身保持一定的张力,注意点： 1.在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力 2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心
5、,插镜的技巧拉镜,步骤： 1.小钮向右打到底 2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身,注意点： 在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧拉镜,内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-乳头解剖,乳头的解剖,占86%,占8%,占6%,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆胰管汇合变异,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,南京医科大学第二附属医院消化医学中
6、心,乳头的重新分类,常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大 本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头： 半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头） 憩室旁乳头 占位性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧器械准备,拉式切开刀整形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,体外排气-水柱喷出 体内排气-镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目推注水或造影剂,插乳头的技巧器械准备,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,摆乳头的技巧,在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮 在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转
7、角度 在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头调整,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,注 意 点： “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-力
8、量,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧半球状乳头,乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短 2.乳头较“挺”插管乳头不易移动、打折 插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,插管方法： 针状刀直接预切开 切开刀钩切,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头状乳头,背弓性乳头 当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。,松软性乳头 电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。,插管的总原
9、则： 通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧拉镜的使用,时机： 电刀插到乳头根部时拉镜 注意点： 动作轻柔、缓慢 电刀同时轻抖,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧憩室旁乳头,难点：乳头开口的暴露 优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易 解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧占位性乳头,技巧：,隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影，后活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-双导丝法,原理： 留置在胰管内的导丝可起
10、到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管 （文献） 本人认为该原理解释错误,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原理（本人） 胰管导丝留置-共同通道直线化 乳头部导丝下荡 ： 改变胆胰管开口位置-胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向 改变膈膜位置-向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点： 切开刀的插入方法 助手拉起刀弓 紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 尽量选用超滑导丝 助手捻捏调整前端弯头的方向 导丝前端弯头的方向朝向镜身,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第
11、二附属医院消化医学中心,原理-封堵胰管的入口部 作用： 纠正远端胆管成角和乳头的异常 便于胆管走行判断 行NKF时，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用,插乳头的技巧-胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点： 切开刀插入点及方向：插入点-乳头开口上壁与支架之间。方向-11点 切开刀的插入力量：插入力量要适当增大 切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管 导丝的选用：超滑导丝 导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身 胰管支架保护：避免将支架推入胰管,插乳头的技巧-胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规插管,胆管插管,胰管插管,南京医科大学第二附
12、属医院消化医学中心,乳头切开的范围,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的技巧,浅插入 轻拉弓,短距离、逐步切 避免“拉链式”操作,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的方向,方法： 小钮的调整 左手旋镜的调整 右手旋镜的调整 切开刀的调整 曲镜法调整,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,预切开术及开窗术,方法： 下切法：乳头隆起部上方向下切割 上切法：乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意事项： 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理,预切开术及开窗术,南
13、京医科大学第二附属医院消化医学中心,副乳头括约肌切开术,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012 点钟方向 一般只做4mm切口,Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的设备,取石网蓝 碎石网篮 取石气囊 应急碎石网篮,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧抓石,网篮或气囊超过结石 保持胆管的直线化-方法:送镜 取石顺序:由下往上 插入时应避免将结石推入肝内胆管 配合吸引,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原则:根据结石的性质和大小选择 泥沙样结石
14、-取石气囊（注意气囊大小） 松软性结石-八线网篮 小结石（0.8cm）-八线网篮 中等大小结石（1cm左右）-四线网篮 大结石（1.5cm）-（一体式）碎石网篮,取石的技巧器械的选择,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,肝内胆管气囊取石,用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导 丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,肝内胆管网篮取石,A,B,C,D,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆管巨大结石激光碎石的设想,通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆
15、管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,步骤： 放松大钮拉紧乳头（乳头紧贴镜面）固定网篮上抬大钮必要时右旋镜身送镜（注意力量）,取石的技巧出乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧出乳头,错误,正确,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧-网篮嵌顿的处理,准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,导丝超选的技巧,直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法
16、球囊反弹法 头端成型法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管,借助气囊导管进行左右肝管插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的通过,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的扩张,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架-器械选择,选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm - 8.5Fr支架推送器 -三层结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架,肝门部胆管癌 造影剂
