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1、DSA室的手术配合,重庆医科大学附属第一医院手术室 于小红 2013-05-16,概述,DSA数字减影血管造影术（digital subtraction angiography)是20世纪80年代继CT之后出现的应用于临床医学的影像学新技术，通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，为诊断及介入治疗提供真实的立体图像。其图像清晰，分辨率高，图像具有可调节性，便于储存、重视、传输，可进行多种后处理，降低了造影剂的用量浓度,从而使血管造影术和介入治疗技术有了重大突破。其实质是现代电子计算机技术与传统的常规X线血管造影技术相结合的一种新的检查方法。,DSA系统的特点,X线机的质量要求
2、高，能够负荷连续多次的脉冲曝光 具有快速图像处理部件，实时处理系统图像并加以显示 具备X线成像-视频信号-数字信号图像监测器 配备计算机数字图像处理器 图像的显示、储存、复制等设备功能比较齐全 从视频图像变成数字图像的矩阵，其分辨率高,DSA系统的构造,机械部分 C臂和血管造影床 X线部分 x射线球管、影像增强器、监视器、 x射线高压发生器 计算机部分 用于图像的后处理、储存,高压注射器,保证在特定的短时间内将造影剂集中注入病人血管内，高浓度的充盈受检部位的血管，获得对比度高的影像,DSA室介入治疗的应用范围,心脏方面 冠状动脉溶栓、球囊扩张及支架置入术、先心房(室)间隔缺损的非手术修补，心律
3、失常治疗等 大血管方面 胸-腹主动脉瘤、夹层动脉瘤的腔内支架隔绝术，上、下腔静脉阻塞、血栓形成的开通治疗等 外周血管方面 外周动、静脉阻塞，动、静脉血栓取栓和溶栓术，肾动脉狭窄支架植入等 神经系统 脑血管畸形、动脉瘤的栓塞术，颅-颈区血管狭窄的支架开通术 消化系统 肝癌的栓塞化疗和经皮穿刺治疗 运动系统 椎间盘突出的射频治疗,X线的防护,一定要穿铅衣、戴铅帽、围铅领。 眼部防护 尽量戴铅眼镜,A室辅助设备,抢救设备 ： 吸引器、急救药品 麻醉机 心电监护仪,例：,胸主动脉夹层瘤腔内隔绝术 的手术配合,概述,胸主动脉夹层瘤指主动脉内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分
4、裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。原主动脉的管腔为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构为隔膜，沟通真、假腔的部位为夹层裂口,临床表现,主要临床表现：绝大数病人突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，疼痛为持续性 患者常有皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常 腹部疼痛易与急腹症相混淆，但很少出现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张 可出现心脏杂音、血管杂音等,临床表现,下肢和内脏缺血表现 -肾缺血：少尿，急性肾功能不全； -肠缺血：肠绞痛，肠梗阻； -下肢缺血：间歇性跛行，肢体发凉，动脉搏动减弱或消失,分型,根据夹层裂口部位和夹
5、层累及范围，常用的两种分类方法 Debakey将主动脉夹层分三型 型:内膜破口位于升主动脉，累及主动脉弓，降主动脉，并可延伸到腹主动脉 型：内膜破口位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉 型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端的降主动脉,分型,Stanford大学的aily等将主动脉夹层分 StanfordA型 无论夹层裂口位于哪一部位，只要累及升主动脉者 StanfordB型 夹层裂口位于降主动脉且未累及升主动脉,腔内隔绝术,将与病变段胸主动脉匹配的带有钛记忆合金支架的人工血管预置于导管内，在X-线透视监视下，经股动脉导入，当人工血管达到病变胸主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合
6、金支架在血液37下恢复至原来口径，将人工血管撑开固定于病变胸主动脉两端的正常主动脉上，使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝，血流从人工血管腔内流过，达到治疗、预防动脉瘤破裂的目的。它的特点是微创，疗效确切，术后恢复快，并发症少，死亡率低,腔内隔绝术,1991年，阿根廷血管外科医生Parodi,首次将支架型人工血管用于腹主动脉瘤 1994年，Dake等将支架型人工血管用于胸主动脉等将支架型人工血管用于胸主动脉瘤 1997年，景在平等将支架型人工血管用于胸主动脉瘤 我院从2002年开始,适应症,Stanford B型慢性期，内膜破口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上，人工血管近端能稳妥固定
7、在正常主动脉壁上，而不至于覆盖左锁骨下动脉开口 要求至少一侧髂动脉不能严重狭窄、扭曲，以便21-24F的导管顺利插入,术后并发症,内漏 术后再发内膜破裂 截瘫 支架植入术后并发症 腔内移植物破裂 股动脉切开处血肿,麻醉方式及手术体位,麻醉方式：全身麻醉 手术体位：平卧位,术前配合,术前访视病人,物品准备,器械 ： 造影包 阑尾包 大血管器械 后 颅窝拉钩 特殊用物 ： 1.5-2mm硅胶管 3-0 4-0 5-0普理灵 2-0抗菌微乔 粗、中、细线 阑尾针 手术薄膜 小4 仪器 ： 高频电刀 吸引器 一般用物： 输液全套 导尿全套 10-20ml空针,术中手术配合,消毒铺巾 手术切口铺长方洞巾
8、，再切口上、下、对侧加铺对折小单，然后铺手术薄膜及铺造影单，最后再手术侧铺透明的塑料保护套及X线保护套,术中手术配合,与腹股沟韧带水平沿股动脉走行作纵切口，出血点电凝止血 游离、悬吊股动脉 后颅窝拉钩牵开切口，血管游离钳绕过股动脉引出血管牵引带，蚊式钳夹尾部,术中手术配合,直视下行股动脉穿刺，行胸主动脉造影 穿刺股动脉，插入鞘管，经鞘管送入6F猪尾导至升主动脉，引入造影导管，退出导丝，经导管注入肝素稀释液预防血栓形成，导管确保在夹层动脉瘤真腔内 高压注射器推注造影剂，在监视屏上标记左锁骨下动脉开口及夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、动脉瘤最大径和长度，以此选择适当口径和长度的移植物,术中手术配合
9、,评估、选择合适的支架 移植物的置入 全身肝素化后，经导管送入超硬导管，控制性降压，将携带人工血管-支架复合体输送器沿超硬导管置入，使移植物上缘对应左锁骨下动脉起始段的下缘，控制输送器并释放移植物，留置导管，撤出输送器 检查动脉瘤是否隔绝 再次造影确定,术中手术配合,退出导管，缝合股动脉及切口 4-0普理灵缝合血管切口，2-0抗菌微乔或中线逐层缝合切口,术中巡回配合,安置病人于造影床并妥善固定 病人的心理疏导 建立静脉通道于左侧上肢，动脉穿刺在左侧上肢 各种仪器设备、监护仪均放于左侧 全麻后导尿并再次妥善固定病人 肝素液的配制及应用 500ml生理盐水+肝素1支（手术台上冲导管用） 8ml生理盐水+肝素1支 （插导管前静脉推注2ml),术中巡回配合,密切观察病情变化 物品清点 熟悉手术步骤，及时保证手术台上物品供应 保证吸引通畅,控制性降压,手术开始，调整血压控制在100-110/60-70mmHg，血管造影时注意造影剂对血压的影响，支架释放前，降压，血压维持在75-85/45-55mmHg 监测：动脉压，心电图，SpO2,失血量，尿量，血压等。,术后护理,手术病人的转运与交接 用物的分类处理 术后随访,DSA室手术相关的问题,人员管理 感染控制 其他DSA手术的配合,THANK YOU,
