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1、,2016年版医疗机构病历书写规范解读,医务科,一、病历书写规范发展历程,2002年卫生部版,2008年省卫生厅版,2010年卫生部版,2016年湖北省版,2008版 2016版,鄂卫生计生2016108号,新版共分为七部 分,二、门（急）诊病历基本规范,门（急）诊病历格式及基本要求,1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。,二、门（急）诊病历基本规范,3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 4.急诊抢救病历
2、：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。,5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。 6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。,二、门（急）诊病历基本规范,二、门（急）诊病历基本规范,（二）门（急）诊病历格式及说明,7.初步诊断：按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”“待诊”字样。,三、处方基本规范,本规范制定了处方整套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外，其他处方版面格式同
3、旧版。,三、处方基本规范,新版处方笺只有右上角标注为急诊,旧版处方笺注明为急诊,三、处方基本规范,控缓释剂每张处方不超过7日用量，其他剂型不超过3日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过15日量，其他剂型不超过7日量,三、处方基本规范,四、住院病历书写规范,1.入院记录（住院志） （1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况； （2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版增加专科情况
4、，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版入院记录中病史描述症状更具体、完整,四、住院病历书写规范,2.24小时内入出院记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。 （2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。 （3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,四、住院病历书写规范,3.24小时内入院死亡记录格式及说
5、明 （1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+死亡记录，不写本记录。 （2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 （3）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断，新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。,四、住院病历书写规范,4.病程记录格式与说明 首次病程记录,首次病程记录 1.拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。 2.诊疗计划：包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订，,四、住院病历书写规范,日常病程记录,1.
6、病危患者至少每天记录一次， 2.病重患者至少2天记录一次， 3.病情稳定患者至少3天记录一次；,四、住院病历书写规范,上级医师查房记录,1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的可视
7、为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。,四、住院病历书写规范,疑难病例讨论记录,1.另页书写，标题居中。 2.新版重新定义：疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。,四、住院病历书写规范,阶段小结,1.新版规定：阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过2天。,旧版仅为“诊疗计划”,四、住院病历书写规范,抢救记录,1.补记时应记录抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。 2.新版新增
8、要求：开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。,四、住院病历书写规范,有创操作记录,1.此模板为新版规范增加内容。 2.有创操作完成后即刻书写，可另页，可在病程中。 3.术后注意事项根据情况向患者告知说明。,四、住院病历书写规范,会诊记录,1.会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟到场，会诊结束后即刻记录。新版取消了点名会诊的时间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。 4.会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。,四、住院病历书写规范,术前小结,手术指征不可填诊
9、断名称,1.新版规定：术前小结适用于难度相对较低的一、二级手术。 2.手术指征指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征。 3.急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。,四、住院病历书写规范,术前讨论,1.新版规定：三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。 2.新版增加：术前诊断、主持人小结内容。 3.急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。,四、住院病历书写规范,手术安全核查表,本表单模板为新版规范中增加版本。 1.指手术医师、麻醉医师、手术
10、室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。 2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名。,四、住院病历书写规范,手术记录,手术用材料的名称、型号、产地、期限等说明标签贴在手术记录页中。,四、住院病历书写规范,术后首次病程记录,注意事项： 1.参与手术者书写，标题居中，记录在病程中。 2.术后对特殊患者要随时查看，对入住ICU患者，术后3天内，术者与ICU主管医师至少共同查房2次，由ICU主管医师书写查房记录。,四、住院病历书写规范,授权委托书,新版增加内容： 1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权
11、而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。 2.18周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。16-18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。,四、住院病历书写规范,出院记录,新版新增内容：出院医嘱至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。 带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量； 复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构及医师等； 生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。,四、住院病历书写规范,死亡讨论记录,新版增加主持人小结,注意事项： 1.本记录在患者死亡后1周内或者收到尸体病理
12、解剖报告1周内完成。 2.简明扼要地记录参加讨论人员的具体讨论建议及主持人小结意见。,四、住院病历书写规范,医 嘱,新增要求及注意事项： 1.医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，新版取消长期医嘱可以“取消”的规定。 2.临时医嘱取消，用红笔签“取消”字样并签名及时间。,医 嘱,四、住院病历书写规范,3.开医嘱顶行书写，如一行写不完在第二行首空一字格书写，第二行仍未写完，第三行第一字与第二行对齐。 4.“重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱”等下画单红线，继续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。,五、知情同意告知,新版新增
13、说明要点 1.常规谈话方式：直接与责任人谈话。医师介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，医师就该方案向患方详细说明可能的利益之处即不良后果，解答患者疑问，最终由患方决定是否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。 2.特殊情况下谈话方式：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。,五、知情同意告知,3.选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任人，后者需经精神患者所在单位或住所地的居民委员会、村民委员会同意。患者为未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者是、住所地居委会、村民委员会同意。,六、病历质量检查考核标准,本部分为新版规范新增章节,六、病历质量检查考核标准,本部分为新版规范新增章节,谢 谢！,
