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1、杭州市萧山区总工会困难职工基本情况登记表职工编号困难类别 照片 姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态 住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型 家庭住址工作单位单位联系电话单位性质企业状况是否单亲 本人月平均收入家庭其他年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况 是否有一定自救能力是否
2、为零就业家庭否家庭成员姓 名关 系性别政治面貌身份证号出生日期医保状况健康状况月收入身份单位或学校 主要致困原因 次要致困原因 基层工会意见镇、街道、局工会（委）意见帮扶中心意见盖章 年 月 日盖章 年 月 日盖章 年 月 日填表说明：1困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。2政治面貌：请填写“党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3身份证号：必须是18位。4健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿
3、病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾一级盲、二级盲、一级低视力、二级低视力一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）、四级智力残疾（轻度）一级肢体残疾（重度）、二级肢体残疾（中度）、三级肢体残疾（轻度）一级精神残疾（重度）、二级精神残疾（中度）、三级精神残疾（轻度）5工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离
4、休”、“病退”、“病休”、“内退”。6住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。7建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。8手机号码和其他联系方式任填其一。9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服
5、务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。10婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。11户口类型：请填写“非农业”或“农业”。12单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。13企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。14是否单亲：请填写“是”或“否”。15“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（
6、“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）16医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。17家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、 “小学生”或“幼儿”。18是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。19是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。20主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。21次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、 “残疾”、 “下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。
