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1、诊断学肺部检查,广西医科大学附属民族 医院呼吸内科 戴诗敏,2019/10/20,第一节、胸部的体表标志 第二节、胸廓和胸壁、乳房 第三节、肺与胸膜检查 第四节、呼吸系统常见疾病主要症状和体征,目 录,第一节、胸部的体表标志,概述,胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓由12对胸椎和12对肋骨、锁骨以及胸 骨组成。 传统的胸部物理检查：视诊、触诊、叩诊、听诊。 临床其他检查方法：X线、CT、支气管镜、肺功能、血气分析、细胞学、病原学等。,一、骨骼标志,1.胸骨柄 （胸骨上端六角形骨块） 2. 胸骨角 3.胸骨上切迹 （气管位于切迹正中） 4.腹上角（胸骨下角） 左右肋弓在胸骨下端会合处 5，剑
2、突,6.肋骨 7.肩胛骨、肩胛下角 8.肋脊角 9.第七颈椎棘突 10.肋间隙,胸骨角 又称路易角（Louis角）,位于胸骨上切迹下约5cm，也称Louis角两侧分别与左右第2 肋软骨连接 标志 计数肋骨和肋间隙顺序 支气管分叉 心房上缘 上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平,剑 突,胸骨体下端的突出部分，三角形，底部与胸骨体相连 1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部,低头最突起处 计算胸椎的标志 其下为胸椎起点,第七颈椎棘突,第12肋下缘与脊柱外缘的交角 肾脏和输尿管上端所在,肋脊角,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水
3、平 3. 作为后肋骨计算标志 肩胛线 胸腔积液穿刺点：肩胛线或腋后线第78肋间 避免在第9肋间以下穿刺,二、自然陷窝,1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方。 2.锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。 4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。,三、解剖区域 1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。 2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。 3.肩胛间区 两肩胛骨内
4、侧区域 。,四 、垂直线标志,1、前正中线: 胸骨正中的垂直线 2、锁骨中线：锁骨中点的垂直线 3、胸骨线：沿胸骨旁与前正中线平行的垂直线 4、胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线,5、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。 6、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。 7、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,8、肩胛线 双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。 9、后正中线 为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。,三角 三区 四窝 九线,三角 胸骨角 腹上角（胸骨下角） 肋脊角,三区 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,
5、肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛区,四窝 腋窝 胸 骨 上 窝 锁骨上窝 锁骨下窝,九线 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线,每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,四、肺和胸膜界限,肺和胸膜的界限(体表投影) 1、肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 2、肺上界:胸锁关节、 T1、锁骨内中1/3交点 3、肺外侧界: 侧胸壁内部 4、肺内侧界：胸锁关节下行,肺和胸膜的界限(体表投影) 5、肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨
6、 后正中线: 11棘突水平,正面观,6、叶间裂：斜裂与水平裂位置 斜裂: (后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨) 水平裂 ： 水平平行-腋后线(第4肋骨)- 第3肋间隙胸骨右缘,侧面观,后面观,肺叶与 叶间裂的 体表投影,胸膜：覆盖在 肺表面的胸膜 称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜，构成胸膜腔,7、胸膜,胸膜腔特点： 左、右完全封闭 腔内负压 无气空腔 少量浆液 肋膈窦（肋胸膜与膈胸膜于肺下界转折处）,第二节、胸廓和胸壁、乳房,（一）正 常 胸 廓,不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5,（二）异常胸廓,扁平胸,胸廓前后径明显 小于左右径
7、（1：1.5） 见于：瘦长体型者、慢性消耗性疾病,桶状胸,胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 见于：COPD、老年人、矮胖者,脊柱侧弯,异常前后径 脊柱后凸,驼 背,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,二、胸壁(chest wall),二、胸壁,除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可
8、出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。,胸壁静脉曲张血流方向检查,血流方向自上而下 上腔静脉回流受阻 血流方向自下而上 下腔静脉回流受阻,上腔静脉阻塞,（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感
9、染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。,（三）胸壁压痛 1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。,（四）肋间隙改变,凹陷或变窄（胸内容积缩小） 吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连 膨隆或增宽（胸内容积增大） 呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸 肿瘤、心脏增大,胸壁检查,局部膨隆肋骨骨折 胸壁肿瘤 婴
10、幼儿心脏增大,三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，先健侧后患侧，不能只检查不舒适部位，以免漏诊，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。,（一）视诊,正常乳房 对称
11、 半球形 不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良 皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿 乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,（二）触诊,检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸 检查顺序 先健侧后患侧 外上外下 内下内上,（二）触诊 检查内容： 注意有无红肿热痛及包块， 乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,乳房检查触诊异常改变,包块 部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长 宽 厚） 边缘 硬度（柔软、质韧、中等硬度、坚硬） 压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连） 淋巴结增大 腋窝 锁骨上窝,乳房检查异常改变的临床意义,常见病变 急性乳腺炎 乳腺囊性增生(纤维囊性乳腺病) 乳腺肿瘤
12、(乳腺纤维瘤 乳腺癌) 男性乳房增生,第三节、肺与胸膜检查,肺部（胸膜）检查,肺部视诊 肺部触诊 肺部叩诊 肺部听诊,一、视 诊,一、视诊,（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律,（一）呼吸运动,静息下稳定有节律，中枢神经和神经反射调节，可受意识支配，借膈肌和肋间肌收缩和松弛完成 男性与儿童为腹式呼吸（膈肌运动） 女性为胸式呼吸（肋间肌运动）。 运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,（一）呼吸运动,单
13、侧大叶性肺炎(肺实变) 肺不张 减弱或消失 大量气胸 大量腔积液 双侧阻塞性肺气肿 单侧一侧有病对侧代偿 增强 双侧呼吸中枢兴奋性增高 (如发热、运动及代谢性酸中毒),（一）呼吸运动,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。,（一）呼吸运动,呼吸困难： 吸气性呼吸困难-三凹征 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上
14、窝及肋间隙向内凹陷，称三凹征。,（一）呼吸运动,三凹征,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况： 成人呼吸频率为1220次/分，呼吸/脉搏=14；新生儿一般为3050次/分。 节律规整。,1，呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 (3)呼吸深度变化：呼吸浅快（呼吸机麻痹、肺炎、胸膜炎、气胸）呼吸深快（情绪激动、紧张、代酸时库斯莫尔Kussmaul呼吸、）,1，呼吸频率(frequency),常见的呼吸频率改变如下：,2、呼吸节律变化,正常成人静息状态下，呼吸的节律
15、基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下: 潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸,2，呼吸节律(rhythm),常见的呼吸节律改变,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,3，呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼
16、吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。,常见异常呼吸类型的病因和特点,二、触诊,二、触诊,（一）胸廓扩张度 前胸廓扩张度测定：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸直的手指置于前侧胸壁。 后胸廓扩张度测定：两手置于患者背部，约第10肋水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推。 做深呼吸运动，观察两手动度是否一致,二、触诊 （二）语音震颤（触觉语颤） （1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。 （2）检查方法 医师将两手掌或手掌尺
