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1、重视血涂片细胞形态 的临床价值 重视血涂片细胞形态 的临床价值 浙江省人民医院浙江省人民医院 检验医学中心 吴茅 检验医学中心 吴茅 信息化信息化 血涂片血涂片 体液涂片体液涂片 我们血细胞实验室我们血细胞实验室-形态分析一角形态分析一角 一、近期重视镜检血涂片工作 的回放（国家层面） 中华检验医学杂志发表 （2005，加强形态临床检验专家座谈会纪要） 各级临床检验中心光盘形态质量控制 （卫生部、省临检中心组织 ） 各级技术比武1/31/4内容为形态 各级考试中也出现了细胞图谱 各类血细胞仪厂商又重视推片机、阅片机的投放 建立临床与检验的良性循环 检验的行内标准 国际41条 血球仪复检规则 其
2、中31次要求复片 特别强调首次检测有17 次 国内23条 血球仪复检规则 其中与全血细胞计 数相关（ 其中与全血细胞计 数相关（10条）条） 与白细胞分类相关 （ 与白细胞分类相关 （6条）条） 1 国际41条复检规则举例 2005 年 个国家，名专家，调查 17个实验室。提出83个规则，合并41条 复查规则。 国际通则： 说明不能过分依赖仪器结果 国际41条复检规则 -具体分类举例 第1条：新生儿： 首次检测标本，涂片镜检 第2条第8条.有关WBC，PLT及RBC 计 数 （如首次WBC 30 X109/L ，涂片镜检， ） 第9条第15条 有关Hb及红细胞参数 如RDW：首次结果22%；复
3、检涂片镜检 重视质量、尊重生命重视质量、尊重生命 41条中有关白细胞分类： 41条中有关白细胞分类： 第16条第22条 有关白细胞分类中 17. 中性粒细胞绝对计数（Neut）： （1）复检条件：首次结果20.0x109/L；（2）复检要求：涂片镜 检。 18. 淋巴细胞绝对计数（Lym）： （1）复检条件：首次结果5.0（成人）或7.0x109/L（1.5（成人）或3.0x109/L（2.0x109/L；（2）复检要求：涂片镜检。 21. 嗜碱粒细胞绝对计数（Baso）：21. 嗜碱粒细胞绝对计数（Baso）： （1）复检条件：首次结果0.5x109/L；（2）复检要求：涂片镜检。 22.
4、有核红细胞绝对计数（有核红细胞绝对计数（NRBC）：）： （1）复检条件：首次出现任何结果；（2）复检要求：涂片镜检。 国内国内23条的举例条的举例 如 第如 第19条：条： 中性粒细胞中性粒细胞20109/L 和首次检测 要求复片和首次检测 要求复片 如第如第21条条: 单核细胞单核细胞1.5(成人成人)或或3109/L (50%； 单核细胞15%； 嗜碱性粒细胞5%； 嗜酸性粒细胞10% 血小板小于6万/L； WBC30 109/L; 血液病人或临床指定要求涂片 儿科发热等特殊病人严格执行复检 在报告中备注“已镜下复查”或“已手工复查” 血涂片集中保存3个月，复查结果登记备查。 血 球 仪
5、 复 检 要 求 复 片 记 录 单 临床病例临床病例:因未及时分片 导致延误病情 因未及时分片 导致延误病情 张XX，女 ，17岁 高三学生， 因头昏乏力、 感冒门诊就诊，查血常规，提示贫血 半月后全身出血点，贫情加重，无法上学， 再次来医院检查，血片见较多原始细胞、幼 红细胞。 追查上一次结果，仪器已提示有贫血、5%的 未染色细胞，但工作人员因工作忙为由对血 片未进行复检,大夫简单处理，延误延误半个月。 看着女孩痛苦的面容，损伤? 投诉? 低复片率的后果：低复片率的后果： 特殊红细胞漏检。特殊红细胞漏检。 异型淋巴细胞等漏检。异型淋巴细胞等漏检。 粒细胞中毒性变化漏检。粒细胞中毒性变化漏检
6、。 粒细胞成熟度变化漏检。粒细胞成熟度变化漏检。 血片类白血病（中晚幼粒细胞）改变漏 检。 血片类白血病（中晚幼粒细胞）改变漏 检。 白血病细胞漏检。白血病细胞漏检。 特殊细胞结构（如奥氏小体）漏检。特殊细胞结构（如奥氏小体）漏检。 二、血涂片细胞形态检验中 几个关键问题的提出与讨论 1 淋巴细胞形态与单核细胞的区别淋巴细胞形态与单核细胞的区别 2 幼红细胞报告方式及红细胞识别幼红细胞报告方式及红细胞识别 3 重视原始和幼稚粒细胞报告方法重视原始和幼稚粒细胞报告方法 1.淋巴与单核细胞的 形态区别与价值 淋巴与单核细胞的 形态区别与价值 成熟淋巴细胞（慢淋）成熟淋巴细胞（慢淋） 赛赛利细胞（赛
7、赛利细胞（Sezary cell) 毛白细胞毛白细胞 原稚和幼稚淋巴细胞原稚和幼稚淋巴细胞 淋巴肉瘤细胞淋巴肉瘤细胞 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 成熟单核细胞成熟单核细胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 成熟淋巴细胞 成熟淋巴细胞 CLL(老人) 病毒感染(青 少年) 儿童2-4岁） 与异型淋巴细胞区别 强调片尾细胞分布强调片尾细胞分布 刺激反应 E-B病毒 出血热病毒 其它病毒 与 成 熟 单 核 细 胞 区 别 三句 发热细胞 成熟单核细胞增多成熟单核细胞增多 单核细胞增多单核细胞增多 考虑的疾病考虑的疾病? 急单急单 MDS CMML 发热病人发热病人 慢粒单白血病（慢粒单白血病（Mo1X109
8、 /L） 白血病中 幼稚单核细胞 淋巴细胞与幼红细胞区别 （毛、厚、多、裂） 淋巴细胞与淋巴样浆细胞区别 巨球蛋白讨论的血症 皮肤褶样淋 巴细胞瘤 与淋巴肿瘤细胞区别 （赛赛利细胞Sezary cell) 毛细胞白血病毛细胞白血病 急性淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病 -（类似成熟淋巴细胞 均匀而细腻） 慢性慢性T 淋巴 细胞 白血病 淋巴 细胞 白血病 （实而不规则） 急性T淋巴细胞性白血病 T-淋巴细胞白血病 血片中出现的淋巴瘤细胞（血片中出现的淋巴瘤细胞（看核仁看核仁） 老年病与儿科老年病与儿科 临床举例 血片中的大B细胞淋巴瘤细胞 (胃淋巴瘤转移) 举例 如何区别异形性改变的 淋
9、巴细胞与单核细胞比较方法 举例 如何区别异形性改变的 淋巴细胞与单核细胞比较方法 浆透明 血片中的典型细胞血片中的典型细胞 综合法综合法 大中小大中小 对淋巴瘤细胞的新认识 增多趋势-WHO 与MDS-RAEB交叉 与急、慢性白血病交叉 特点：浆淡、核染色质 浓、核仁大 2 血片中出现的幼红细胞 及报告方式 报告方式 ： 报告方式 ： 幼红细胞数幼红细胞数/100个个WBC 晚幼红细胞晚幼红细胞 纠正公式纠正公式: 实际实际WBC= X 100 /（100+Y） X-总有核细胞数 Y 有核红细胞数 若有核红 50/100WBC， WBC 20 X109/L 纠正后WBC？ 13.3 X109/
10、L 幼红细胞增多标本投诉举例 例1 新生儿幼红细胞增多 例1：该婴儿出生1周，WBC增高到 19X109/L。临床已按感染进行了治疗。 次日，细胞室发现大量幼红细胞，高出 100%，并纠正后报告， WBC只有9X109/L 。 复习涂片可见较多球形红细胞，红细胞大 小不一，考虑先天性球形红细胞增多症。 小孩已连续误用了2天抗菌素。 面对家属质疑，医生？面对家属质疑，医生？ 该患者 的 红细胞形态 该患者 的 红细胞形态? 例2 因幼红细胞增多误诊CLL 成年女性 女性，58岁，病人血常规因WBC增高 到16X109/L，血球仪提示淋巴细胞分 类达82%，临床找家属谈话-CLL 后经血片发现大量
11、幼红细胞,纠正后淋 巴细胞分类只有40%。 实际为髓外无效造血的骨髓纤维化。 （3）其它红细胞的复习）其它红细胞的复习 两种带角红细胞的区别两种带角红细胞的区别 盔形红细胞（裂红细胞） 属红细胞碎片、有其 盔形红细胞（裂红细胞） 属红细胞碎片、有其23个角 。多见于 个角 。多见于DIC、转移癌、溶贫、转移癌、溶贫 棘形红细胞见于肝病 、制片不当 棘形红细胞见于肝病 、制片不当 神经棘形红细胞增多症神经棘形红细胞增多症血浆脂蛋白血浆脂蛋白100缺乏症、缺乏症、 20岁女性起病、抑郁、舞、高泌乳岁女性起病、抑郁、舞、高泌乳 嗜碱性点彩 嗜碱性点彩 主要见于铅、铋、汞等重金属中毒或 提示红系的造血
12、紊乱 主要见于铅、铋、汞等重金属中毒或 提示红系的造血紊乱 嗜多色红细胞 嗜多色红细胞 见于各种增生贫血，以溶 血性贫血多见 靶形红细胞 （背景） 见于各种低色素性贫血，珠蛋白生成障碍 球形红细胞 遗传性- 自身免疫性- 中央苍白区增大 （见Hb合成不足 或缺铁性贫血） 大红细胞 大红细胞 常见于巨幼细胞性贫血 巨大红细胞 （常见于难治性贫血） 巨大红细胞 （常见于难治性贫血） 粘连红细胞 与冷凝聚有关 MCV超大200fl MCH超大50pg 恶性疟原虫的几个特点 （边缘、双环、双核、香蕉） 恶性疟原虫的几个特点 （边缘、双环、双核、香蕉） 血栓血栓性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜 Ev
13、an 综合症综合症？球形红细胞球形红细胞 举例：重视红细胞形态的重要性举例：重视红细胞形态的重要性 3、原始细胞与幼稚粒细胞、原始细胞与幼稚粒细胞 原始细胞原始细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞 中幼粒细胞中幼粒细胞 晚幼粒细胞晚幼粒细胞 杆状核粒细胞杆状核粒细胞 （1）粒细胞形态 原始粒细胞 ）粒细胞形态 原始粒细胞 血涂片中的早幼中幼晚幼粒 细胞 两种颗粒 中性晚幼和杆状粒细胞 与单核细胞比较 （2）对幼稚细胞的报告方法）对幼稚细胞的报告方法 血片原始细胞报告建议 血片原始细胞报告建议 不分不分 原始粒细胞 原始单核细胞 原始淋巴细胞， 原始粒细胞 原始单核细胞 原始淋巴细胞， 说明说明因多数病人
14、的原始细胞要靠细胞化学染 色、免疫标记等多种技术测定，血片原始 细胞数量少难于定性。 因多数病人的原始细胞要靠细胞化学染 色、免疫标记等多种技术测定，血片原始 细胞数量少难于定性。 非原始的幼稚细胞 非原始的幼稚细胞 应分类报告 必须分清： 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 ： 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 目前也很混乱目前也很混乱 笼统报告笼统报告“幼稚细胞幼稚细胞” 导致不必要的检查导致不必要的检查 皮肤病用药后-类白血病反应，明显中毒性变，早期细胞增多 （3）其它粒细胞的复习 中毒性变 无中毒性变 轻
15、度中毒性变 中度中毒性变 重度中毒性变 中毒性颗粒变黑变粗 核退形性变 中毒性变出现的临床意义 1. 细菌性损伤 2.物理性损伤 3.化学 性损伤 4.烧伤及发热等 （打仗士兵，化脓性胸 腹水的 打仗士兵，化脓性胸 腹水的 30%死亡率？死亡率？） 奥氏小体(棒状小体) 多见急性非淋巴细胞性白血病、MDS M3细胞 例 ：急诊室的出血病人 出现明显的颗粒和散在奥氏小体 例 ：急诊室的出血病人 出现明显的颗粒和散在奥氏小体 不能原因出血不能原因出血 及时联系血液科及时联系血液科 和检验科和检验科 吲哚氏(DOULE)小体 与May-Hagre畸形 粒细胞的调亡与吞噬 化脓性胸腹水举例化脓性胸腹水举例 切东综合征（即 切东综合征（即Chediak- Higashi综合征） 宁波赵静老师提供图片 综合征） 宁波赵静老师提供图片 Chediak-Higashi 综合征综合征(CHS) 为常染色体隐性为常染色体隐性遗传遗传性疾病，色素 减退或白化症、免疫缺陷、出血和 神经系统异常，早年死于 性疾病，色素 减退或白化症、免疫缺陷、出血和 神经系统异常，早年死于淋巴瘤淋巴瘤样 综合征。 样 综合征。 形态学特征：细胞内可见巨大细 胞器 形态学特征：细胞内可见巨大细 胞器(包涵体包涵体)。包涵体可存在于所有 。包涵体可存在于所有 颗粒性颗粒性细胞中，
