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1、综述 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 CHINESE JOURNAL OF ALLERGY scleroderma renal crisis Chin J Allergy Clin Immunol，2010，4（2）：136 - 139 #通信作者电话：010-88068795， 电子邮件: zengxiaofeng 系统性硬化症是一种原因不明的、 在临床上以 局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组 织病， 是除皮肤受累外， 可累及心、 肺、 肾、 消化 道等多个系统的自身免疫性疾病， 其危害较大， 患 者常死于肺部感染、 肾功能衰竭、 心力衰竭等， 其 中肾脏受损尤
2、为重要。 本文综述近年来系统性硬化 症的肾脏表现， 以期临床上对系统性硬化症肾脏并 发症的认识。 系统性硬化症分为局限性皮肤型系统性硬化、 弥漫性皮肤型系统性硬化、 无皮肤硬化的系统性硬 化和重叠综合征。 当患者为重叠综合征时， 完全可 以出现重叠疾病， 如系统性红斑狼疮的肾脏改变。 本文主要综述除此类肾脏改变外系统性硬化症的肾 脏改变。 系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括： 硬皮病肾危象、 慢性肾疾病和炎症性肾损害。 北京 协和医院93例确诊的系统性硬化症患者中19.4% 136June, 2010 （18例)有 临 床 肾 脏 损 害 ， 肾 功 能 衰 竭 发 生 率 为 5.4%， 病
3、死率为12.9%； 系统性硬化症肾脏血管改 变可能是多样性的， 但仍以小叶间动脉和入球小动 脉为主； 肾损组患者的肺脏和心脏损害的发生率明 显高于无肾损组1。 硬皮病肾危象 硬皮病肾危象最早于1863年报道， 约5%10% 的系统性硬化症患者发生肾危象 2。 一个从 1990 年到2005年1996例系统性硬化症患者的队列研究 发现，10%15%的弥漫性系统性硬化患者和1% 2%的局限性系统性硬化患者发生肾危象 3。 这与 幼年起病的系统性硬化症患者不一样， 幼年起病患 者的肾危象发生率估计少于1%4。 硬皮病肾危象是风湿免疫性疾病的一个急症， 需要早期诊断和积极治疗以保护肾功能。 典型肾危
4、象为突然出现高血压和急进性肾损害， 这主要与高 水平的肾素有关。 在罕见情况下， 恶性高血压可以 是系统性硬化症的最初表现。 然而， 肾危象时并不 都有高血压， 但无高血压的肾危象通常预后更差， 血压正常的肾危象患者12个月生存率比高血压肾 危象患者明显低5 - 6。 肾危象的其他临床特点包括头痛、 高血压性视 网膜病变、 高血压脑病、 中风、 心包炎、 心肌炎、 心律失常和心力衰竭等， 这些改变可在相对低水平 的高血压或血压正常的肾危象患者中出现， 提示有 肾脏外血管内皮细胞功能异常。 肾危象患者微血管 性溶血性贫血常见 （约60%左右）， 但弥散性血管 内凝血少见。 神经系统改变、 溶血、
5、 血小板减少提 示血栓性血小板减少性紫癜。 尿检查通常可发现非 肾病范围的蛋白尿和血尿， 在显微镜下常见颗粒管 型。 典型的患者一般会出现肾功能衰竭， 其发生 （指出现硬皮病肾危象症状到肾功能不全的时间） 通常以周计算， 而不是以天计算。 少尿是不祥的征 兆， 诊断和治疗正确的肾危象患者出现无尿性肾功 能衰竭并不常见。 肾危象好发于早期弥漫性系统性 硬化， 而局限性系统性硬化患者发生硬皮病肾危象 一般在病程晚期。 硬皮病肾危象与糖皮质激素的使 用相关，60%的患者在发生肾危象前使用了激素。 但绝大多数应用激素的系统性硬化症患者是那些早 期弥漫性系统性硬化患者， 同样这些患者也是发生 肾危象的高
6、危人群。 肾危象的其他危险因素包括： 症状发生时间265 mol/L、 男性、 有充血性心力衰竭、 血压正常化的 时间超过3 d、 需要血透者的年龄较大等均提示肾 脏预后差。 尽管目前对硬皮病肾危象均采用ACEI 治疗， 但33% 50%的患者仍然有需要终身透析或 早逝等的严重后果。 激素使用与肾脏结局和死亡率 之间无明显的相关性。Van den Born等 11发现微血 管性溶血性贫血与更严重的高血压和肾脏功能障碍 相关， 但其他研究未能证明 3，6。 发生肾危象时， 有11%的硬皮病患 者 血 压正 常， 但其中10%的患者血压较平常水平升高。 血压 升高常可以帮助诊断硬皮病肾危象， 而血
7、压正常的 硬皮病肾危象在疾病早期常常很难诊断。 硬皮病患 者出现急性发生的氮质血症、 少尿和其他肾功能衰 竭症状时， 行肾活检是必要的。 近年来， 通过肾活 检识别了一类硬皮病患者：ANCA阳性的新月体肾 小球肾炎。 这些患者与血压正常的肾危象患者表现 很相像， 然而两者的治疗和预后是完全不同的。 此 外， 还应注意与使用ACEI等降压药和患者自身条 件 （如高龄等） 所造成的缺血性肾病相鉴别 12。 目 前对于血压正常肾危象的发病机制和药物治疗的作 用机制仍了解的很少。 不幸的是， 目前获得的个案 报道和一些研究均提示ACEI药物或透析治疗似乎 对此类患者的疗效不如高血压肾危象患者。 血压正
8、 常的硬皮病肾危象相对罕见， 因此目前尚没有一种 治疗药物的较大患者样本的验证试验。 一些研究关注内皮素受体拮抗剂在慢性肾功能 不全患者中的作用。 他们发现选择性内皮素受体拮抗 剂能增加肾血流、 减少肾血管阻力， 从而使肾有效 滤过率减少、 蛋白尿减少。 目前有个案报道应用内 皮素受体拮抗剂和肾素直接抑制剂治疗肾危象 13。 伦敦的研究人员正在开展波生坦治疗硬皮病肾危象 的小规模开放试验， 目前还没有结果。 系统性硬化症的慢性肾损害 和炎症性肾脏病变 在临床实践中， 常常可遇到系统性硬化症患者 有轻度蛋白尿或血尿， 未曾发生过肾危象， 而且病 情进展缓慢 1。 Kingdon等 14发现没有发
9、生过肾危 象的硬皮病患者肾小球滤过率下降。Steen等 15检 查544例无硬皮病肾危象的弥漫性系统性硬化症患 者的记录， 发现其中32 %有肾功能异常或蛋白尿； 在平均10年的随诊过程中， 无1例发生需要透析 的肾脏病变。 对从来没有发生过肾危象的系统性硬 化症患者进行肾穿， 发现其肾小球硬化、 弹力纤维 重复、 小管萎缩和间质纤维化， 提示系统性硬化症 肾损害的慢性改变。 系统性硬化症患者出现大量蛋白尿 （1 g/d）， 提示存在肾小球病变， 如果血清学检查提示有系统 性红斑狼疮的特点， 应立即行肾穿以确定是否为重 叠综合征。 中度蛋白尿可见于肾危象。 系统性硬化 症患者中45%存在微量白
10、蛋白尿和肾小管蛋白尿， 但肾功能恶化与显微镜下蛋白尿间并无明显的相关 性16。 系统性硬化症在绝大多数内脏的病理特点是纤 维化， 但也可以发现炎症性肾病变。 炎症性肾脏病 变的主要类型是肾小球肾炎、 血管炎或间质性肾 炎。 目前有少量系统性硬化症患者发生肾小球肾炎 的病例报道， 包括抗中性粒细 胞 胞 浆 抗体 （anti- neutrophilic cytoplasmic antibody，ANCA） 阳 性 相 关 的急进性新月体肾小球肾炎。 系统性硬化症患者可 出现ANCA相关性血管炎， 在肾活检中可以发现 ANCA相关性炎症病变， 北京协和医院报道的文献 也证实了这一点 1，17。 尽
11、管高达 20%的系统性硬化 症患者合并有其他结缔组织疾病的血清学特点， 但 肾小球肾炎并不常见， 而肾活检更常见的并发病变 有药物所致的损伤或重叠综合征中诸如系统性红斑 狼疮等其他结缔组织疾病的病理改变。 很久以前就发现系统性硬化症患者尸检或肾穿 标本显示为间质细胞外基质增多为主的间质性肾 炎， 但其功能意义目前仍不清楚。 综上， 系统性硬化症患者出现肾损害可能由疾 138June, 2010 病本身、 重叠疾病、 药物等因素所致。 疾病本身所 致的肾损害可表现为肾危象、 炎症性改变或慢性损 害。 系统性硬化症短期内出现肾功能不全且原因不 清时可行肾穿检查， 以鉴别肾危象、ANCA相关血 管炎
12、及其他原因， 并能帮助判断预后。 尽管目前肾 危象预后已大大改善， 但早期诊断和积极治疗仍至 关重要， 硬皮病肾危象仍是风湿免疫科的急症之 一。 参考文献 1曾学军， 陈杰， 董怡.系统性硬化症的肾脏损害 J. 中华肾脏病杂志，1998，14:110-113. 2Denton CP，Black CM. Scleroderma-clinical and patho- logical advancesJ. Best Pract Res Clin Rheumatol， 2004，18:271-290. 3Penn H，Howie AJ，Kingdon EJ，et al. Scleroderma re
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