《祝建宙：晕厥的诊断与处理(附癫痫与心脏手术)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《祝建宙：晕厥的诊断与处理(附癫痫与心脏手术)（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、晕厥的鉴别诊断与临床处理（附癫痫的临床诊治与心脏手术关系）,武汉亚心医院ICU 祝建宙,晕厥的一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足 与猝死的不同能 “醒过来”,症状四大特点,临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率
2、 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥的原因(晕厥门诊),Orthostatic,Cardiac Arrhythmia,Structural Cardio- Pulmonary,*,1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post- micturition,2 Drug Induced ANS Failure Primary S
3、econdary,3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome,4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension,5,Cerebro- vascular,Neurally- Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2007; 37: 1921-1928,Steal Syndrome TIA Epilepsy,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,
4、17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,Cardiogenic Vasovagal CNS Undetermined Other,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter 危险性评价,诊断及评价,晕厥症状,真晕厥,诊断明确,病史 + 体检 + 心电图,除外诊断,治疗,诊断不明确,详细病史、家族史 查体,心脏病诊断程序,晕厥诊断程序,?,（ 1 ）诊断及鉴别诊断,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随
5、症状 后果,病史问什么 12-导 ECG,正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT, VT) WPW, LQT, Brugada,诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG 可做出初步诊断,诊断及鉴别 诊断,（ 2 ） Holter,*Medtronic data on file,21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常,用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥,有意义的指标,诱发
6、出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,脑 电 图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥 病史+体检+心电图,确诊/不明,不明晕厥 病史+体检+心电图,耳鼻喉检查,内分泌检查,神经系统检查 头颅CT 经颅血管超声
7、MRI EEM,心血管病性晕厥 Holter 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位,（ 3 ）危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,晕厥的治疗,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变
8、,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,症状(晕厥),双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02),I 类适应证 间歇 III 房室阻滞(B) II II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不
9、能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),ICD- 适应证(98-02),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD
10、- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),
11、特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左
12、按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,神经介导性晕厥的特点,分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 TTT CSM 反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型 (60%) 血管抑制型
13、(25%) 混合型(20%) 心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,19962000年阜外医院起搏治疗适应证,心律失常 % 病窦综合症 50.9 病窦综合症 + AV 阻滞 4.6 AV 阻滞 26.9 房颤 伴
14、RR长间歇 16.8 血管迷走性晕厥 0.8,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02),I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B) IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,小 结,晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性 与心动过缓相关的神经介导
15、性晕厥约占50%，预后常较好 18-47%的晕厥为不明原因,癫痫的临床诊治 （Epilepsy）,定义,以大脑半球神经元反复发作性异常放电导致中枢神经系统暂时性功能失常的一组综合症状群。,病 因 和 分 类,* 特发性癫痫 （原因不明） * 症状性癫痫 继发于中枢神经系统本身疾病 继发于非中枢神经系统疾病,*脑血管病,感染,变性,先天畸形,外伤,肿瘤,遗传异常,* 症状性癫痫,营养、代谢 疾病,中 毒,围生期疾病,高热 惊厥 后遗症,结构的改变 病灶神经元的坏死或缺失 邻近部位神经元的结构紊乱 胶质细胞增生 对称性细胞体和树突减少 生化学改变 谷氨酸脱羧酶减少，谷氨酸和谷氨酰胺增加 钙离子进入细胞内增加 钾离子大量溢出 电位的改变,癫痫的发病机制,痫性活动传播,原发灶的 “点燃”,抑制性神经元 兴奋,痫性活动停止,抑制性突触 活动,兴奋性突触 活动,神经元 同步放电,传统的癫痫国内分类,一、全身性大发作 二、失神性小发作 三、局灶性癫痫 四、精神运动性发作,诊断的依据 *以临床表现为主的原则 *非常重视目击者的叙述 *尽可能详尽的家族史,诊 断,主要的辅助检查,脑电图技术 (EEG) 计算机断层扫描技术 (CT) 磁共振扫描技术 (MRI) 正电子发射扫描技术 （PET
