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1、小儿严重心律失常诊断及处理 -注重实战能力的提高 陆军总医院附属 八一儿童医院重症科 许煊 Xuxuan2008-gz,致死性心律失常 !,致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。 发生此类心律失常时,心脏已失去有效的收缩,心排出量锐减甚至为零,血循环中断,患儿常发生阿斯综合征,如不及时抢救终因心脑等重要生命器官缺血缺氧而死亡。,小儿严重心律失常的定义,小儿严重心律失常指:可导致明显血流动力学障碍使心排血量锐减甚至出现循环中断，进
2、而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常。 包括:致死性心律失常、很危险的心律失常和有潜在危险需要紧急处理的心律失常。,很危险心律失常!,包括二度II 型以上房室传导阻滞 ,室性心动过速及多源性、双向性、RonT P型室性期前收缩. 很危险心律失常本身能导致明显血液动力学障碍而出现严重症状,如果不及时处理又可随时转变为致命性心律失常。,有潜在危险 需要紧急处理的心律失常!,包括:阵发性室上性心动过速(PSVT) 、心室率快的心房纤颤及心房扑动、心室率不慢的二度II 型房室传导阻滞等,其中以PSVT 最常见。,交界性早搏,交界性早搏的心电图特征 1）QRS波与窦性者相同或略有变异 2
3、）交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立） 3） P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s，不能上传者可以无P波 4）交界性早搏往往有完全性代偿间歇。,实战能力初步偿试-期前收缩,过早搏动（简称早搏） 1、代偿间歇（或称间期） 2、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）,房性早搏,房性早搏的心电图特征 1）提前出现一个变异的P波 2）QRS波一般不变形 3）P-R0.12s， 4）代偿间歇常不完全。,室性早搏,室性早搏的心电图特征 1）提早出现一个增宽变形的QRS-T波 2）QRS时限常0.12s
4、，T波方向多与主波相反。 3）有完全性代偿间歇 4）早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置,实战能力的提升之 异位性心动过速,1）异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多） 2）最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。,有潜在危险的心律失常! 阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速的特点（PSVT） 1）应分为房性与交界性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。 2）心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次
5、/分，绝对匀齐。,有潜在危险的心律失常治疗要点,PSVT治疗 PSVT 是儿科临床上最常见的快速型心律失常,约60 %70 %的患儿无器质性心脏病,部分病例原患预激综合征,常有反复发作史。 对原无器质性心脏病、无预激综合征患儿可首选维拉帕米, 0.10.2 mg/ (kg次) 稀释后在心电监护下静脉缓注(1 mg/min),事先应准备好阿托品、异丙基肾上腺素、葡萄糖酸钙等药物以应急。 普罗帕酮, 作用快、复律高、不良反应小,1.01.5 mg/ ( kg次) ,稀释后静脉缓注 。 另外也可应用三磷酸腺苷(ATP) 进行转律,婴儿剂量35 mg/ 次 0.30.5 mg/ (kg次),儿童剂量1
6、015 mg/ 次,应在心电监护下5 s 内快速静脉注入。 当遇到PVST 已并发心力衰竭时应首选毛花苷C(西地兰) 并加用速尿等。,很危险的心律失常诊断!,房室结对电激动的传导速度是全心脏最慢的（仅0.050.1米秒，而左右束支可达24米秒），心电图PR间期主要产生于心电激动在房室交界区的传导。因此，房室交界区也是最容易发生传导阻滞的部位。,II度一型房室传导阻滞,P一R间期随每次心房激动进行性延长，直至某一次P波不能下传，产生一次心室激动的脱漏，简言之：PR间期呈一种“短-长-掉”的规律。这种规律又称为“文氏现象”。儿童期最常见的。,II度二型房室传导阻滞,特征是没有PR间期的进行性延长，
7、换言之PR问期恒定不变，但是有规律性的出现P波不下传的现象。 因为这种房室传导阻滞实质上是发生在房室结以远的部位的传导阻滞，其预后意义比二度一型房室传导阻滞严重得多（因为可能进展为完全性房室传导阻滞。,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速的特点 1） QRS波呈室性波形（增宽0.12s，儿童0.1s并有继发性ST-T改变） 2）心室律基本匀齐，频率为140200次/分 3）有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位形成房室分离,遇合适机会可发生心室夺获,很危险的心律失常治疗要点,1. 缓慢型心律失常的紧急处理 无论二度II型以上的房室传导阻滞还是病态窦房结综合征,心室率均较慢
8、或有暂时停搏,此时常需要应用药物改善房室传导或窦房结的自律性。如心室率在4050 次/ min 以下,患儿又有明显症状时可先用阿托品(0.030.05 mg/ kg) 静脉或肌肉注射。无效者应立即改用异丙基肾上腺素。 对静脉滴注异丙基肾上腺素疗效不佳者,尤其仍有反复阿-斯综合征发作和/ 或心功能不全者应及时安置心脏临时起搏器。,很危险的心律失常治疗要点,2. 快速型室性心律失常的紧急处理 如已诊断为室性心动过速(VT) 可先予利多卡因1mg/kg加入5%或10%葡萄糖液1020ml中,缓慢静脉注射,必要时可每间隔1020 min 再给1 次,但累积剂量不应3 mg/ kg。转为窦性心律后可改为
9、静脉滴注维持。 为洋地黄中毒所致者需予苯妥英钠（苯妥英钠24mg/kg溶于50mL/L葡萄糖溶液中静脉缓慢注射,无效可在510 min后重复1次）。 病情危重尤其合并心力衰竭或心源性休克者可直接应用直流电同步电击复律,能量为12J/(kg次),洋地黄中毒者禁用。,很危险的心律失常治疗要点,3. 多源性、RonT 型PVC 由于可转变为短阵性VT ,甚至发展为持续性VT 或心室纤颤,因此也必须按急重症处理。可先静脉推注利多卡因,有效后改为静脉滴注维持。无效者可换用胺碘酮。此外需对原发病及其他病因进行相应处理。,致命性心律失常 -心室扑动与颤动,心室扑动与颤动（室扑、室颤）的特点： 1）室扑的心电
10、图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。 2）室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。室颤往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分. 根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。 。,致命性心律失常治疗要点,有条件者可直接采用直流电非同步电击转律,般按2瓦秒/（kg.次）, 无效时可依次递增到4瓦秒/（kg.次）。通常不超过3 次。对持续存在的心室纤颤,可在静脉注射利多卡因( 1 mg/ kg) 或肾上腺素(0.01 mg/ kg) 3060 s 后再电击 (4 J / kg) 。 无条件者予利多卡因12mg/(kg.次)加在5%10%葡萄糖溶液510min静脉推注, 必要时510min重复给药一次, 累积剂量不应超过3mg/kg.次。如无效又无直流电电击复律的设备可改用溴苄胺15mg/（kg.次）稀释后静脉缓注。若静脉推注利多卡因有效,已转为窦性心律,可改为静脉滴注维持,速度为2050g/ ( kgmin) 。 一般措施 迅速进行体外心脏按压和人工呼吸, 加大吸氧, 以重建循环和呼吸。,谢谢！,
