白血病-(本科课件)

《白血病-(本科课件)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白血病-(本科课件)（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、白血病 Leukemia,第一节 概 述,定义(Definition),白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病. 克隆中的白血病细胞增殖失控,分化障碍,凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段. 在骨髓和其他造血组织中增生积累,并浸润其他器官和组织,正常造血受抑制.,白血病患者骨髓中正常干细胞与白血病性干细胞的关系 （ASH，2001）,白血病的分类,急性白血病 （AL）,慢性白血病 （CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL,AML),慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,发病情况 (Epidemiology) 发病率： 2.76/

2、10万（12亿33120） ALCL，ANLL ALL CML CLL 男性女性 病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近，低于欧美 死亡率：第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（儿童及35岁以下成人）,病因和发病机制(Etiology),病毒 (Virus) 电离辐射(Irradiation) 化学因素(Chemical factor),遗传因素(Genetic factor),其他血液病 (Other hematopoitic disease),急性白血病(Acute Leukemia),急性白血病系造血干细胞的恶性克隆性疾病. 骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝

3、,脾,淋巴结等各种器官,抑制正常造血. 表现为贫血,出血,感染和浸润.,AL的FAB分类(Classification),基于白血病细胞的形态学分类 -Wright Giemsa 或 May-Grunwald Giemsa染色 细胞组织化学，包括POX，NSE -原始细胞30%；原（幼）细胞30%（单核或淋 巴系）；原+早幼粒细胞30%（M3）,AML-M0 (minimally differentiated AML):骨髓原粒细胞 30%,无嗜天青颗粒及Auer小体,MPO阳性细胞 AML-M1（AML without maturation):骨髓原粒细胞90% （非红系），早幼粒细胞很少，

4、中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 MPO阳性细胞 AML-M2(AML with maturation ):骨髓原粒细胞30%-89%（非红系），单核细胞10%。 M2b, 骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多， 以异常中性中幼粒细胞为主，其胞核常有 核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细 胞30%。,急性非淋巴细胞白血病的分类标准（1）,急性非淋巴细胞白血病的分类标准（2）,AML-M3 (acute promyelocytic leukemia APL): 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 (30%， 非红系），其胞核大小不一，胞浆中颗粒大小不一， 可分为二型： M3a, 颗粒粗大，密

5、集甚或融合； M3b, 嗜苯胺兰颗粒密集而细小 。 AML-M4 (acute myelomonocytic leukemia AMML) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上 各阶段粒细胞占3080 各阶段单核细胞20 M4Eo, 除以上特征外，有嗜酸颗粒粗大而圆、着色深 的嗜酸细胞，占5-30%（非红系）。,急性非淋巴细胞白血病的分类标准（3）,AML-M5(acute monocytic leukemia AmoL): 骨髓有核细 胞中原始单核细胞+幼单+单核80%（） M5a, 骨髓有核细胞中原始单核细胞 80%（非红系） M5b, 骨髓有核细胞中原始和幼单核细胞30%， 原始 单核细胞5

6、0%， 且常有形态学异常。 骨髓有核细胞中原粒（或+幼单核）细胞30%, （非红系计数）如血片中原粒（单）细胞5%， 骨髓中20%。 AML-M7( acute megakaryoblastic leukemia AmeL): 骨髓中原始巨核细胞30，血小板抗原阳性 血小板过氧化物酶阳性,急性淋巴细胞白血病的分类标准,L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径mm)为主 L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径 mm)为主 L3(Burkitt)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡,急性淋巴细胞白血病骨髓象,L1 L2 L3,问题,仅从细胞形态学分类-人为因素影响大 缺乏客观从多视角

7、认识白血病细胞- 如造血异常、免疫表型 不能完全反映疾病的本质- 如细胞遗传学、分子生物学 与临床的联系欠紧密-治疗干预、治疗反 应、预后,深入从多方面观察和研究设计了一个框架.,虽然FAB分类在白血病诊断中具有划时代的意义,WHO classification and diagnosis （2000）,临 床,MICM分型,形态学（morphology）,免疫学（immunology）,细胞遗传学（cytogenetics）,分子生物学（molecular biology）,FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察

8、的重复性仅为6070，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。,用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。 细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示 髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLADR B淋巴单抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DR T淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）,通过染色体高分辨技术或分子生物学 技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法,运用

9、各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案,临床表现 (clinical manifestation) 起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现） 、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）,正常骨髓造血功能受抑制表现,贫血 部分患者因病程短，可无贫血 半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者 贫血原因：红细胞生成受抑、出血,正常骨髓造血功能受抑制表现,发热 半数患者以发热为早期表现 可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗 高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见 最常见的致病菌为革兰阴性

10、杆菌,革兰阳性球菌感染率也升高. 长期应用抗生素者可出现真菌感染 可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病 发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）,正常骨髓造血功能受抑制表现,出血 以出血为早期表现者近40 出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血 多数AL死于出血，其中多数为颅内出血 出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染,白血病细胞增殖浸润的表现,淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL 骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，

11、骨髓坏死出现骨骼剧痛 眼部 绿色瘤粒细胞白血病 口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M4和M5,白血病细胞增殖浸润的表现,中枢神经系统白血病（CNSL） 常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，其次为M4、M5和M2 睾丸 白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL 其他：肺、心、消化道,实验室检查(Laboratory studies) 血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 血液生化改变,血象 WBC：多数，也有正常或 WBC10109/L白细胞增多性白血病 WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病 多数可见数量不等的原始和/或幼

12、稚细胞 RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞 PLT：，约5060109/L，晚期极度减少（2109/L）,骨髓象 诊断AL的主要依据和必做检查 参见FAB分类法 需要特殊注意的几个问题： 原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准 M2b、M3、M6中原始细胞可能30 “裂孔”现象 低增生性白血病 Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,Auer小体,细胞化(cytochemistry ),AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,CyCD22,Cy IgM,1,CD19 CD20 CD10,TCR-ab TCR-gd,

13、CD2 CD5 CD8 CD10,CD117CD13CD33CD65CD14CD15CD64,急性白血病免疫学分型,急性淋巴细胞白血病的亚型和分布,常见白血病类型,t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) t(11;17)(q23;q21) inv(16)(p13;q22) t(16;16)(p13;q22) t(variable;11q23) t(8;14)(q24;q23) t(9;22)(q23;q11),AML1-ETO PML-RARa PLZF-RARa TBF b-MYH11 TBF b-MYH11 MLL MYC-IgH BCR-ABL,M2 M3

14、M3 M4Eo M4Eo M4/M5 L3 CML,ALL,AML,PML-RAR形成示意图,血液生化改变 血清尿酸（特别在化疗期间） 尿酸排泄量尿酸结晶 凝血机制障碍DIC 血清、尿溶菌酶活性M4、M5 脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病细胞 CNSL,诊断 (Diagnosis),1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润 2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb；PLT 3、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞/ANC30%；具体参考FAB分类法 4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查,鉴别诊断 (Differential Diagnosis

15、),一、MDS 主要鉴别点：骨髓象原始细胞30，病态造血； 骨髓活检 二、某些感染引起的白细胞异常 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多. 三、巨幼细胞贫血 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS 反应阴性 四、急性粒细胞缺乏症恢复期 主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、 幼稚细胞中无Auer小体及染色体异常；短期 内骨髓成熟粒细胞恢复正常,治疗 (Treatment),目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,一般治疗,（一）紧急处理高白细胞血症,按诊断分类实施相应方案,化疗前短期预处理,ALL地塞米松，10mg/m2，iv,AML羟基脲，1.52.5g/6h，po 约36h,（二）防治感染,入住层流病房或消毒隔离病房 应用G-CSF或GM-CSF 适用：ALL；老年、强化疗或伴感染的AML 微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗,（三）成分输血支持,严重贫血吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L 注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞 PLT输注单采血小板悬液 出血直至止血 预防严重出血PLT10109/L 合并感染PLT 20109/L 去除白细胞；灭活淋巴细胞,（四）防治尿酸性肾病,多饮水，24h持续静脉补液每小时尿量150ml/m2 碱化尿液，保持碱性尿 别嘌醇，100mg，tid，po 少尿和无尿按急性肾