实验诊断学2剖析

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1、实验诊断学,安徽医科大学第一临床学院 临床检验诊断学教研室 安徽医科大学第一附属医院 检验科 徐元宏,第二章 临床一般检验与疾病,第一节 血液一般检验与疾病 一、血液常规检验 （一）红细胞参数,红蛋白结构： 血红蛋白是红细胞主要成分，由珠蛋白和亚铁血红素组成。珠蛋白具有种属特异性，每一珠蛋白分子含有两对肽链，即一对链和一对非链，各个肽链氨基酸的排列都有严格的顺序，血红蛋白肽链主要组合形式有三种： 22 成人主要血红蛋白 HbA 22成人次要血红蛋白 HbA2 22胎儿主要血红蛋白 HbF 若链、链合成障碍使得三种血红蛋白比例异常，即各种地中海贫血；若肽链氨基酸被置换、丢失、加长，称之为血红蛋白

2、分子病(molecular disease),1、红细胞计数和血红蛋白 （1）参考值 红细胞：成年男性：(4.05.5)1012/L 成年女性：(3.55.0)1012/L 初生儿：(6.07.0)1012/L 血红蛋白：成年男性：(120-160)g/L 成年女性：(110-150)g/L 初生儿：(170-200)g/L,（2）临床意义 贫血定义 贫血程度 增高 降低,红细胞丢失 急性失血性贫血 慢性失血性贫血,2、红细胞比容 （1）参考值 温氏法：男：0.42-0.49;女：0.37-0.48 （2）临床意义 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩

3、程度，作为补液计算的依据。在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的减低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。,3、红细胞平均参数 平均红细胞容积(mean corpuscular volume,MCV) 平均红细胞血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH) 平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC),平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV） MCV=每升

4、血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=HCT1031012/RBC/L fl（飞升） 参考值 80-100fl(1ml=1012fl,平均红细胞血红蛋白含量: MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)1012（皮克） 参考值 26-32pg(1g=1012pg),平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb(g/L)/Hct 参考值 310-350g/L,4、红细胞容积的分布宽度(red blood cell volume distribution width,RDW) RDW由血液分析仪器测量后获得，是反映外周血红细胞体积异质

5、性的参数。简言之，是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，即RDW-CV，也有的仪器采用RDW-SD报告方式。,参考值：RDW-CV 14.9 临床意义： 用于贫血的形态学分类，用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断 。,增高 正常 大细胞均一性贫血 部分再生障碍性贫血 增高 大细胞非均一性贫血 巨幼细胞贫血、MDS 正常 正常 正常细胞均一性贫血 急性失血性贫血 增高 正常细胞非均一性贫血 再生障碍性贫血、PNH、 G-6-PD缺乏症等 减低 正常 小细胞均一性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血、 球形细胞增多症等 增高 小细胞非均一性贫血 缺铁性贫血 ,MCV RDW

6、 贫血类型 常见疾病,（二）白细胞参数 1、白细胞计数 （1）参考值 成人：（410）109/L 初生儿：（15-20）109/L 6月-2岁：（11-12）109/L,（2）临床意义： 中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞,（三）血小板参数 1、计数 （1）原理：血小板计数（blood platelet count,BPC）的基本原理，同血液的白细胞或红细胞计数法。 （2）参考值： 普通显微镜计数法：（100300）109/L （3）临床意义： 生理性：正常人血小板计数一天内可有6-10%变化；表现为早晨较低，先低后略高；春季较低，冬季略高；平原居民较低，高原较高；静脉

7、血比毛细血管血高10%；月经前降低，月经后升高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复。,病理性 （a）在临床上，除创伤之外，血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100109/L，无异常出血；当小于50109/L时，可有出血症状。常见的疾病有：血小板生成障碍，如急性白血病、再生障碍性贫血；血小板破坏过多，如ITP、脾功能亢进，系统性红斑狼疮；血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板减少紫癜。 （b）血小板增多（血小板数大于40010/L）；骨髓增生性疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；急性大出血，急性溶血，急性化脓性感染；脾切手术后。,2、血小板有关参

8、数 MPV 7-11fl,PDW15%-17% 血小板平均容积(mean platelet volume,MPV)变化的临床意义：各种疾病PLT 与MPV可出现以下几方面结果： （1）血小板数低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破坏增多造成血小板降低的刺激后反应性增生时，巨核细胞DNA倍体数及细胞大小都增加， MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板减少的病人在恢复初期MPV也升高，这主要因外周血血小板数减低应激性地致使巨核细胞倍体数增加所致。,（2）血小板数高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，红细胞增多但MPV正常。 （3）血小板数与MPV值均下降：AIDs （艾滋病）病毒

9、直接影响巨核细胞并导致血小板减少。大约2/3的病人血小板数降低，92%的病人MPV值下降，与骨髓受抑时的血小板状态相似。患发育不良性贫血的病人血小板数通常都降低，其MPV值也低，但 PDW升高。当骨髓纤维化或被肿瘤细胞浸润危及正常造血时，血小板数减少，随即MPV值也降低。再生障碍性贫血，骨髓瘤或白血病化疗后，败血症所致血小板减少等骨髓受抑性疾病中，虽然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均体积减小。,（4）MPVE值与血小板数都升高：反应性血小板增多症病人中，其MPV值升高，因血液的流失和体内损伤造成的急性大失血都可使血小板值上升。 （5）MPV值升高而血小板正常：慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化

10、、脾切除均可导致MPV升高，慢性髓细胞性白血病和骨髓纤维化主要使骨髓增生异常，两种疾病中，血小板体积经常增大并大小不均。外周血涂片中可出现大血小板。半数-型和-型珠蛋白生成障碍性贫血的患者有4种明显的血液学改变；血小板大小改变、红细胞大小改变、珠蛋白改变和对疟原虫抵抗力改变。其MPV值增高而血小板数正常。,血小板分布宽度（platelet distribution width,PDW）临床意义： 反映血小板容积大小的离散程度，PDW减小表示血小板的均一性高，PDW增高表示血小板大小悬殊。,（四）血细胞形态检查 1、红细胞 正常红细胞形态： 正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.77.7m,染色

11、淡红色，中央着色较边缘淡。,（1）红细胞大小异常 小红细胞 大红细胞 巨红细胞 红细胞大小不均,小红细胞（microcyte）： 直径小于6m者称为小红细胞，正常人偶见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。,大红细胞（macrocyte）： 直径大于10m。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。,巨红细胞（megalocyte）： 直径大于15m。最常见于缺乏叶酸及维生素B12所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内

12、DNA合成不足，不能按时分裂所致，当这种幼稚红细胞脱核之后，便成巨红细胞。如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。,红细胞大小不均（anisocytosis）： 是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨幼细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。,（2）形态异常 球形红细胞 椭圆形红细胞 靶形红细胞 镰形红细胞 口形红细胞 棘细胞 裂片细胞 红细胞形态不整,球形红细胞（spherocyte）： 细胞直径小于正常。厚度增加常大于2m。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞增多的其它溶血性贫血。如自身免

13、疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。,椭圆形红细胞（elliptocyte）： 细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5m，横径可为2.5m。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%（正常人约占1%）。,靶形红细胞（target cell）： 红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直

14、径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致，应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。,镰形红细胞（sickle cell）： 形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此类红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸钠。,口形红细胞（stomatocyte）： 红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如血涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血（DIC）、酒

15、清中毒。,棘细胞（acanthocyte）： 该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度不一。在-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。,裂片细胞（schistocyte）： 为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。,红细胞形态不整（poikilocytosis）： 指红细胞形态发生各种明显改变的情况而

16、言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫血严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞增大，在推片时碎裂所致。,（3）染色异常 正常色素性 低色素性 高色素性 嗜多色性,正常色素性（normochromic）： 正常红细胞在瑞氏染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。,低色素性（hypochromic）： 红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。,高色素性（hyperchromic）： 指红细胞内中