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1、 別記第三十号二様式（第二十一条関係） 申請人等作成用 日本国政府法務省 For applicant, part1Ministry of Justice,Government of Japan 入国管理局長 殿 To the Director General ofRegional Immigration Bureau 1 国 籍地 域2 生年月日日 Nationality/RegionDate of birthDay Family nameGiven name 3 氏 名 Name 4 性 別男 女5 出生地6 配偶者有無 SexMale/FemalePlace of birthMarital
2、 status 7 職 業8 本国居住地 OccupationHome town/city 9 住居地 Address in Japan 電話番号携帯電話番号 Telephone No.Cellular phone No. 10 旅券(1)番 号(2)有効期限日 Passport NumberDate of expirationDay 11 現有在留資格在留期間 Status of residencePeriod of stay 在留期間満了日日 Date of expirationDay 12 在留番号 Residence card number 13 希望在留期間（審査結果希望期間場合。）
3、 Desired length of extension ( It may not be as desired after examination.) 14 更新理由 Reason for extension 15 犯罪理由処分受有無 （日本国外含。）Criminal record (in Japan / overseas) 有 （具体的内容） 無 Yes ( Detail:) / No 16 在日親族（父母配偶者子兄弟姉妹）及同居者 Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others
4、) or co-residents （注） 裏面参照上，申請必要書類作成下。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.) Yes / No Yes / No Yes / No Yes / No 月年 有 無 Year 年 Married / Single Month 月 続 柄氏 名生年月日 国 籍地 域 同 居 特別永住者証明書番号 Residing with applicant or not 在留期間更新許可申請書 APPLICATION FOR EXTENSION O
5、F PERIOD OF STAY Year Special Permanent Resident Certificate number 勤務先通学先 在留番号 Residence card number MonthYear 16，記載欄不足場合別紙記入添付。 ,研修，技能実習係申請場合記載不要。 Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet. In a
6、ddition, take note that you are not required to fill in item 16 for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”. Nationality/Region Yes / No Yes / No RelationshipNameDate of birthPlace of employment/ school 年 Month Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of th
7、e Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay. 月 出入国管理及難民認定法第条第項規定基，次在留期間更新申請。 写 真 Photo 申請人等作成用 （留学）在留期間更新在留資格変更用 For applicant, part 2 P (“Student“)For extension or change of status 17 通学先Place of study (1)名 称 Name of school (2)所在地(3)電話番号 Address
8、Telephone No. （18及19在留資格変更許可申請又進学若転学場合記入） (Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school) 18 修学年数 （小学校最終学歴）年 Total period of education (from elementary school to last institution of education)Years 19 最終学歴 （又在学中学校）Education (last schoo
9、l or institution) or present schoo (1)在籍状況 卒業 在学中 休学中 中退 Registered enrollmentGraduatedIn schoolTemporary absenceWithdrawal 大学院 （博士） 大学院 （修士） 大学 短期大学 専門学校 DoctorMasterBachelorJunior collegeCollege of technology 高等学校 中学校 小学校 他 （） Senior high schoolJunior high schoolElementary schoolOthers (2)学校名年 Nam
10、e of the schoolYear 20 日本語能力 （専修学校又各種学校日本語教育以外教育受場合記入） 試験証明Proof based on a Japanese Language Test （）試験名Name of the test（）級又点数Attained level or score 日本語教育受教育機関及期間Organization and period to have received Japanese language education 機関名 Organization 期間： Periodfrom 他 Others 21 日本語学習歴 （高等学校教育受場合記入） Jap
11、anese education history (Fill in the following when you study in high school) 日本語教育又日本語教育受教育機関及期間 Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language 機関名 Organization 期間： Periodfrom 22 滞在費支弁方法等Method of support to pay for expenses while in J
12、apan (1)支弁方法及月平均支弁額Method of support and an amount of support per month (average) 本人負担円 在外経費支弁者負担円 SelfYenSupporter living abroadYen 在日経費支弁者負担円 奨学金円 Supporter in JapanYenScholarshipYen 他円 OthersYen (2)送金携行等別Remittances from abroad or carrying cash 外国携行円 外国送金円 Carrying from abroadYenRemittances from
13、abroadYen （携行者携行時期） 他円 Name of the individualDate and time ofOthersYen carrying cashcarrying cash (3)経費支弁者Supporter 氏 名 Name 住 所電話番号 AddressTelephone No. 職業 （勤務先名称）電話番号 Occupation (place of employment)Telephone No. 年 収円 Annual incomeYen (3)卒業又卒業見込年月月 Date of graduation or expected graduationMonth Ja
14、panese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language) 年月年月 YearMonthtoYearMonth 年月年月 YearMonthtoYearMonth 申請人等作成用 （留学）在留期間更新在留資格変更用 For applicant, part 3 P (“Student“)For extension or change of status (4)申請人関係 （上記
15、(1)在外経費支弁者負担又在日経費支弁者負担選択場合記入） Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan) 夫 妻 父 母 祖父 祖母 養父 養母 HusbandWifeFatherMotherGrandfatherGrandmotherFoster fatherFoster mother 兄弟姉妹 叔父 （伯父）叔母（伯母） 受入教育機関 友人知人 Brother / SisterUncle / AuntEducational instituteFriend / Acquaintance 友人知人親族 取引関係者現地企業等職員 Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise 取引関係者
