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1、1,2014中国心衰指南解读,干部病房 罗凤燕,2,心力衰竭的定义,心脏结构或功能的异常, 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐力的下降）、液体潴留（肺淤血及外周水肿）,3,病因,心肌受损 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍 心脏负荷过度 容量负荷 压力负荷,冠心病、心梗 病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病 糖尿病心肌病、甲亢或甲减 瓣膜关闭不全、室缺、房缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 瓣膜狭窄、高血压、肺动脉高压,种类,常见病,4,诱因,感染 劳累，激动 心律失常 血容量增加 电解质紊乱 酸碱失衡 治疗不当 老龄 原有心脏病加重，合并其他疾病
2、,病原毒素直接损伤心肌；发热耗能加重心脏负荷 耗能加重心脏负荷 耗氧；舒缩协调紊乱 前负荷增加； 影响兴奋-收缩偶联 洋地黄、阻滞剂、利尿剂等使用不当；输液过快 老龄心肌细胞坏死、凋亡增多 冠心病发生心梗，合并甲亢，肺梗等,种类,机制,5,心力衰竭的分类-经典的,按发生时间、速度、严重程度 急性心衰、慢性心衰（稳定性心衰） 按心脏收缩/舒张功能障碍状态 收缩功能障碍 舒张功能障碍 按心功能不全的严重程度-NYHA 按心功能障碍的发展过程-ACC/AHA,6,心力衰竭的分类-2014指南,与LV射血分数相关 -HF-REF:EF40% -HF-PEF:EF正常或下降（45%） 临界HF-PEF:
3、EF在41%-49%之间,7,纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级（NYHA分级）,按心衰发生发展过程分级（ACC/AHA）,8,心脏功能不全时机体的代偿反应,10,心泵功能代偿机制-心力储备,心肌受损、超负荷,激活神经-体液调节,回心血量,心肌改建,舒张末心室容积,心肌收缩力,心搏量,心率,心排出量,心室重构,11,神经-体液调节机制激活,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）,体液因子变化,12,交感神经系统兴奋机制,心肌受损、超负荷,心排出量,Bp,压力感受器刺激,交感兴奋,低灌注,缺氧、H+ ,化学感受器兴奋,13,交感神经系统与心力衰竭,14,交感兴奋的恶化,
4、心肌收缩力心肌耗氧 心率舒张期缩短 体循环收缩前后负荷 过量的NE胞内Ca2+细胞毒性 激活RAS 持续高水平的NE和Ang心肌改建 外周血管收缩骨骼肌低灌注乏力,冠脉灌流,15,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活,激活机制：交感兴奋诱发 NE激活肾小球旁1受体 血管收缩肾灌注 出球小动脉收缩入球近曲小管重吸收 远曲小管Na+负荷,肾素分泌,16,17,体液因子与心力衰竭,扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素,心功能改善,脑钠肽,18,心室重塑与心力衰竭,表现为： 心脏几何形状改变 心室肌反应性肥大和扩大,心力衰竭的基本机制,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构
5、、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胞外基质、胶原纤 纤等变化。,心衰的诊断,20,左心衰症状和体征-肺淤血及心排出量降低,右心衰症状和体征-体循环淤血,慢性心衰的临床评估,临床状况评估 -判断心脏病性状及程度（病史、症状、体征及辅助检查） -判断心衰程度（NYHA、6min步行试验） -判断液体潴留及程度（体重、水肿、肝脏、颈静脉） -其他生理功能评估（有创血流动力学、心脏不同步） 心衰治疗评估 -治疗效果评估（ NYHA、6min步行试验、超声心动图、BNP、生活质量评估-QOL评分） -疾病进展评估（症状恶化-NYHA加重、药物剂量加大、增加新药物、因心衰或其他原因住院、死亡）
6、 -预后的评定（BNP、LVEF、NYHA、低钠、QRS增宽、肾功能不全、慢性低血压、静息心动过速等）,23,24,慢性HF-REF治疗,一般治疗 -消除诱因、心电监测（血压、脉搏、指脉氧）、体重 -调节生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息及适度运动） -心理及精神治疗、氧疗（适用于急性心衰患者，对慢性无指征） 病因治疗（冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜关闭不全、狭窄等） 药物治疗 非药物治疗（CRT、ICD、心脏移植）,治疗目的：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者症状，改善长期预后和降低死亡率,NYHA II-IV级慢性心衰明确适用药物,25,2014年新指南修改,HF-REF、HF-PE
7、F提出 BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂） “金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂 ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用 醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用 客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究） 适用人群扩大至级患者 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,26,慢性HF-REF药物治疗流程,27,有争议、疗效不肯定的药物,血管扩张剂-硝酸酯类、受体阻滞剂 中药治疗 n一3多不饱和脂肪酸(n一3 PUFA) 能量代谢药物-曲美他嗪、左卡尼丁、辅酶Q10 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀
8、类药物 钙通道阻滞剂 抗凝和抗血小板聚集药 噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂,28,慢性HF-REF非药物治疗,29,2014年新指南修改,HF-REF、HF-PEF提出 BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂） “金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂 ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用 醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用 客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究） 适用人群扩大至级患者 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,30,慢性HF-PEF诊断标准,典型心衰症状
9、和体征； 心脏（主要是左室）不大，LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍； 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等| 其他考虑因素：符合流行病学特征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP 轻中度升高，或至少在灰区值之间,31,慢性HF-PEF治疗,主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗 积极控制血压：130/80mmHg(类，A 级)，优选 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，C 级） 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤心室率（类，C级）,32,老年慢性心衰特点,病因：冠心病、高血压、肺心病、瓣膜退行变 用量偏小 ACEI/ARB类药物及受体阻滞剂使用比例少 -禁忌症多，老年人易血压偏低、肾功能障碍、高钾、心脏传导差，易发生病窦及房室传导阻滞,33,
