骨折的内固定汇总..

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1、骨折的钢板、螺丝钉内固定,巴彦淖尔市医院创伤骨二科 主任医师：王继民,骨折,骨折的定义： 由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性者，称为骨折。,骨折的病因,1 外因 造成骨折的外因系损伤外力，一般可分为直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉力和累积性力四种。 2内因 (1)年龄和健康状况 (2)骨的解剖部位和结构状况 (3)骨骼的病变,骨折的移位,1.成角移位 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。 2.侧方移位 两骨折端移向侧方，四肢按骨折远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位；脊柱则以上位椎体移位方向来分。 3.缩短移位 两骨折端互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩

2、短。 4.分离移位 两骨折端互相分离，骨的长度增加。 5.旋转移位 骨折段围绕骨之纵轴而旋转。,骨折的分类,(一)根据骨折处是否与外界相通分 1.闭合骨折 骨折处皮肤或粘膜未破裂，骨折断端不与外界相通者。 2.开放骨折 有皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通者。,(二)根据骨折的损伤程度分 1单纯骨折 无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。 2复杂骨折 并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。 3不完全骨折 骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。 4 . 完全骨折 骨小梁的连续性中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。,(三)根据骨折线的形态分 1 横断

3、骨折 骨折线与骨干纵铀垂直或接近垂直。 2 斜形骨折 骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。 3 螺旋形骨折 骨折线呈螺旋形。 4粉碎骨折 骨碎裂成三块以上称粉碎骨折。 5 嵌插骨折 发生在长管状骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。 6压缩骨折 松质骨因压缩而变形，如脊椎骨、跟骨骨折等。 7裂缝骨折 或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，常见于颅骨、肩胛骨等处。 8青枝骨折 多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。 9骨骺分离 发生在骨骺板部位，骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨

4、组织，故骨骺分离亦属骨折之一种。见于儿童和青少年。,(四)根据骨折整复后的稳定程度分 1. 稳定骨折 复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。 2不稳定骨折 复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。,(五)根据骨折后就诊时间分 1新鲜骨折 伤后23周以内就诊者 2. 陈旧骨折 伤后23周以后就诊者,(六)根据受伤前骨质是否正常分 1外伤骨折 骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者 2病理骨折 骨质原已有病变，经轻微外力作用而产生骨折者。,骨折的诊断,骨折的诊断、是通过对患者受伤史、全身情况、局部情况的全面了解和受伤部位的x线检

5、查等，将临床所收集的资料进行分析、归纳、判断和推理，从而作出骨折是否存在、骨折部位和类型、移位情况、有无并发症等正确诊断结果的过程。,骨折的治疗,治疗原则： 贯彻固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)四个基本治疗原则，辩证地处理好复位、固定、练功活动、内外用药四大骨折治疗方法之间的关系，尽可能做到骨折复位不增加局部组织损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动，进而促进全身气血循环，增强新陈代谢，使骨折愈合与功能恢复齐头并进达到患者痛苦轻、骨折愈合快、功能恢复好、不留后遗症的治疗目的。,手法复位及外固定,切开复位及

6、内固定,骨折内固定,内固定是在骨折复位后，用金属内固定物维持骨折复位的方法。临床有两种置入方法：一种是切开复位后置入内固定物，另一种是在x线透视下，手法复位或针拨复位后，闭合将钢针插入内固定。,适应症,(1)手法复位外固定或牵引未能达到骨折功能复位标准，影响肢体功能者。 (2)移位的关节内骨折(含骨骺损伤)或骨折合并脱位，手法难以达到满意复位，日后肯定影响关节功能者。 (3)手法复位外固定不能维持复位后的位置而可能影响骨折愈合者。 合并血管、神经损伤或肌腱、韧带完全断裂的复杂骨折，在探查或修复血管、神经、肌腱及韧带时同期施行内固定。 (5)骨折断端间嵌夹软组织(血管、神经、肌肉、肌腱、骨膜等)

7、手法难以解脱者。 (6)开放性骨折，在68小时之内就诊清创，如伤口污染较轻且清创彻底者，可同 时行内固定。 (7)多发骨折和多段骨折。 (8)陈旧性骨折畸形愈合造成功能障碍者。 (9)骨折不愈合，骨缺损在行植骨术的同时进行内固定。,常用内固定方式及种类,(1)钢丝内固定 (2)螺丝钉(螺栓)内固定 (3)接骨板螺钉内固定 (4)骨圆针内固定 (5)髓内针内固定,钢板螺钉内固定术,钢板螺钉内固定术多用于长管骨骨折，比较牢靠，临床应用较多。但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。,适应证,1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复

8、位、外固定者。 2.全身多发性骨折或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对12处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。 3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移植等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。 4.骨畸形切骨矫正术（如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。 5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。 6.干骺端粉碎性骨折或缺损，为保护移植骨及碎骨片，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保证植骨愈合

9、。,术前准备,1.钢板要求 钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛。,2.钢板的选择 钢板种类甚多，应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种，后者有圆孔（静力加压）和自身加压钢板（动力加压）及多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如下：,3、钢板的分类 直形长钢板：多用于长骨干骨折。选择钢板的长度应是断骨直径的45倍。一般股骨用8孔，胫骨用6孔，肱骨用4孔钢板。 成角尖形钢板：多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术。 成角钢板：用于长骨切骨矫

10、形术。 转子钢板：用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定。 三叉形钢板：用于髁部Y或T形骨折。 加压钢板：较普通钢板宽厚，使用时配以加压皮质骨螺钉，利用加压器或利用特殊设计之钢板（自动加压钢板），对骨折端产生加压作用及坚强固定作用。,螺钉选择 同螺钉内固定术。 加压器 由加压器孔、钩及加压螺丝组成，配以活动板手和钻头导向器（导钻）使用,手术步骤,（一）普通钢板螺钉内固定 1.安置钢板 骨折复位后，根据钢板大小，剥离局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，将钢板安置在骨面上，并将骨折端加压靠拢，然后拧紧骨折固定器的滑动部分，骨折部与钢板即可暂时被固定在一起，但应注意露出全部钢板孔以便钻孔,用骨折固定器暂

11、时保持骨折复位和钢板位置 测量骨外径，选择螺钉,2.钻孔、拧入螺钉 先在钢板两端各钻一个骨孔。钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。钻透两侧皮质骨后，用骨孔测深器测量骨的直径，加上钢板的厚度，按此长度选择与之等长的螺钉（除钉尖外），顺钻孔方向拧入。再按钢板各孔钻骨孔，拧入螺钉，并顺次拧紧。,（二）加压器加压钢板螺钉内固定,解剖复位，拧入第一枚加压螺钉，置放钻头导向器钻孔 安装加压器，用扳手轻轻旋进，使折端纵向加压 利用导钻在钢板孔中心钻孔，在丝锥套引导下，用丝锥攻纹 拧入第2、3枚螺钉后，用扳手进一步加压 用同法拧入第4、5枚皮质骨螺钉 撤除加压器，拧入最后1枚螺钉,用加压器行加压钢板螺钉内固定术,在

12、骨折复位，放好加压钢板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折线约1.0cm的钢板孔上，钻一个直径为3.2mm的孔洞，要钻透两侧皮质骨。用测深器测定孔洞的深度，以便选择长度合适的螺钉。用丝锥攻出骨孔的纹路，拧入第1枚皮质骨螺钉。再次复位和固定骨折端与钢板后，置放加压器的钻头导向器，并钻3.2mm的骨孔。调整加压器，使其钩钩住加压钢板的端孔，并使加压器的孔对准骨孔，拧入1枚普通螺钉，以固定加压器。维持解剖复位下，用套管扳手轻轻拧紧加压器，使两折端初步纵向加压。然后，用40mm长3.2mm直径的钻头经导向器钻孔，用丝锥攻出骨孔纹路，将第2、3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内。注意钻孔时一定要对准

13、钢板孔的中心，攻纹时一定要用丝锥套保护，以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤。用扳手进一步拧紧加压器，使骨折端紧密连接，压力可达4050kg。加压后复查骨折端有无移位，如无移位，用相同方法，在有加压器侧的钢板上拧入第4、5枚皮质骨螺钉。最后，松开、取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨，以减少应力启遮挡。对短斜面骨折，须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线，以加强固定效果,短斜面骨折辅以骨折块间加压,（三）自动加压钢板螺钉内固定,应用自动加压钢板时，则勿需使用加压器。由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的。其原理是利用球形滑动原则，即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后，其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向

14、水平滑动平面移动，骨折端即产生向心性水平方向的移动，从而产生加压作用,钢板孔设计成两个半圆柱形 拧入螺钉头将顺孔的倾斜面滑移而产生加压 安置钢板后，于近折段的骨折端，在中立导钻引导下钻孔，旋攻螺纹道，拧入第一枚皮质骨螺钉，但不拧紧，准确复位骨折，并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板，这样，使第一枚螺钉处于钢板孔的偏心位上。然后于远折段骨折端用偏心导钻（承重导钻）引导，钻偏心位孔，钻孔位置宜尽量靠近该钢板孔远端，同法拧入第二枚皮质骨螺钉并拧紧，接着再拧紧第一枚螺钉，即可使骨折端靠拢，产生加压作用。然后，于钢板孔的中心或略偏心位拧入其余螺钉,X线：颈椎正侧，颈椎伸-屈侧位,螺丝钉内固定术,植骨,伤后超

15、过3周以上的骨折，特别在不易愈合的部位（如桡骨下段、尺骨上段、胫骨下段），内固定术的同时应施行骨移植，促进愈合。,术中注意事项,1.软组织的分离和骨膜的剥离应尽量减少，显露以能供钢板的安置即可，以减少对骨折端血运的损害。 2.钢板宜放在骨干较平的一面，必须与骨面紧贴，才能保证骨折端的密切靠拢；如桡骨不应放在后面。尽量不将直钢板变形去适应骨的弯度，以免降低其强度。 加压钢板的安放，要根据张力带原则，即钢板置于骨折的张力侧，钢板即承受张力，经钢板施行加压后，使骨折张力侧的张力转变为压力。在负重条件下，张力侧在人体重心线的对侧，例如股骨干骨折，其张力侧在股骨颈对侧，即外侧略偏后；在不负重条件下，则根

16、据肌群作用、骨折特点以判断其张力侧。如误将钢板置于张力侧的对侧，必将增加张力侧的张力，使骨折端分离，既容易造成钢板折断，也影响骨折愈合,3.钢板要安置在有肌肉覆盖的骨面，不致使钢板与皮肤直接接触产生疼痛 4.钻头必须在钢板孔中心垂直进钻，应用加压钢板时需用导钻，如有偏斜，螺钉头就不能紧密拧入钢板孔的凹陷部，固定效能必将减弱,术后并发症的预防及处理 1.钢板弯曲、断裂 发生的原因多由于不用外固定或外固定时间过短，过分依赖钢板有限的固定力量去负重或活动，以致造成钢板弯曲或断裂。一旦发生应重新手术，取出钢板并另行内固定。 2.钢板取不出 有时取出钢板会遇到很大困难，主要原因是螺头凹槽损坏，旋凿不能发挥作用。应将一端螺钉周围的骨皮质凿除少许厚度，用钢丝钳下压钢板，露出少许螺钉，就可用钢丝钳夹住螺钉旋出，然后将钢板掀起，依次同法取出其它螺钉。,3.用加压钢板行坚强内固定后，由于钢板与骨的弹性系数相差悬殊，肢体负重应力大部分通过钢板而不通过其下的骨质，造成钢板固定部位的骨萎缩，在钢板末端正常骨质与萎