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1、人工膝关节置换 术康复护理,孙 媛,定义：膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生青年人；可单侧发病，也可双侧发病。,膝关节的解剖,膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成 人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。,膝关节置换：将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代，就称之为膝关节置换，此关节的代用品称之为假体。成为临床上解决膝关节病变的常见手术，主要用于严重膝关节疼痛、活动受限，伴有或不伴有明显畸形，经过保守治疗无
2、效，或效果不明显。仅仅将构成膝关节的关节面更换，构成膝关节的大部分骨质和关节周围的韧带必须正常，主要是解决膝关节的关节面的破坏。因为人工膝关节有个寿命问题,人工膝关节的构造,手术适应症,手术适应症,A.屈曲挛缩畸形,手术适应症,B.膝内翻畸形,手术适应症,C.膝外翻畸形,手术适应症,D.屈曲挛缩内翻畸形,手术适应症,E.屈曲挛缩外翻畸形,手术适应症,类风湿性关节炎（RA）,手术适应症,强直性脊柱炎（AS）,手术适应症,创伤性关节炎,手术适应症,膝关节结核强直后,手术适应症,骨肿瘤切除术后,禁忌症,手术过程,膝关节置换入路-前正中入路 将髌骨向外翻以显露整个膝关节,手术过程,清除增生滑膜、骨刺充
3、分松解软组织，纠正各种膝关节畸形,手术过程,股骨截骨,骨水泥,安装假体,术后,全膝关节置换术后的护理,一般护理 护理要点 并发症的护理 功能锻炼,护理诊断,疼痛 与膝关节骨病及术后创伤有关 目标：患者主诉疼痛较前减轻，舒适感较前增加。 措施:1)给予心理安慰，鼓励家属给予情感支持。 2)为患者提供良好的住院环境，保持病室清洁及床单元整洁。 3）指导病人分散注意力的方法如：看电视、听音乐来缓解疼痛。 4）应用疼痛评分表评估病人疼痛的部位、性质、起始和持续时间，遵医嘱术后使用连续性镇痛泵，定时定量静脉均匀注入镇痛剂。用药过程中注意观察用药的效果及用药的反应。 效果评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。,
4、2 、 焦虑 与担心预后及手术有关 目标：患者焦虑缓解或消失，能积极配合治疗。 措施： 1）热情接待患者，做好入院介绍，护患沟通，建立良好的第一印象。 2）向患者解释手术目的，手术必要性，手术医师及麻醉师的技术水平，术前检查、备血、皮试、备皮、禁食等措施目的及意义。 3）介绍本院的成功案例，例举同种患者如何如调整情绪，配合医生手术等。 4）讲述不良情绪对疾病的影响及内在联系。 效果：患者焦虑缓解，积极配合治疗。,3、知识缺乏 与缺乏人工关节置换和康复知识有关 目标：患者了解治疗方案，预后及康复期的要点 措施: 1）对患者手术前需要的注意事项进行讲解 2）向患者讲解疾病的相关知识和先进的诊疗技术
5、。 3）术前指导患者股四头肌及腘绳肌的等长收缩练习，并教会患者坐在床上练习患肢直腿抬高运动，使用手杖行走，练习床上排尿排便。 4）加强饮食护理，说明营养对手术成败、术后愈合均起到重要作用。必须给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以增强机体抵抗力，耐受手术。 效果评价：患者了解治疗方案，预后及康复期的要点。,4、部分自理能力缺陷 与术后卧床有关 目标：患者基本需要得到满足 措施 1）为患者整理好床单元。 2）协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。 3）协助患者翻身动作宜轻，避免拖、拉、拽。 4）保持引流管及导尿管的通畅，妥善固定，加强宣教，定时巡视。 5）指导并鼓励患者做力所能及的
6、活动。 6）告知患者疾病康复过程，增强自理信心并逐渐增强自理能力。 效果评价：患者基本生活需要得到满足。,5、潜在并发症：下肢静脉血栓和栓塞 目标：患者住院期间不发生下肢静脉血栓和栓塞 措施：1）术后加强巡视，观察患肢有无肿胀。 2）观察皮肤颜色改变、皮温是否升高，毛细血管充盈时间是 否正常，足背动脉搏动是否良好。 3）术后抬高患肢，指导进行主动伸曲踝关节和趾间关节，进 行股四头肌、腘绳肌的等长收缩活动。每小时进行3-5分 钟，以促进血液回流，防止血栓形成。 4）保持膝关节处于外展位，进行膝关节被动功能锻（CPM）， 开始伸屈范围在0-45 ，以后每天增加10，出院 时达到95 以上。 5）术
7、后早期活动及预防性用药，如低分子肝素。 效果评价：患者住院期间未发生下肢静脉血栓和栓塞,6、潜在并发症：切口感染 目标：患者在住院期间不发生感染，表现为体温正常。 措施 1）术前1日备皮并用软肥皂清洗，更换消毒衣裤，备皮时一定不可损伤皮肤。 2）术前晚及手术过程中给予预防性有效抗生素。 3）加强伤口护理，保持敷料外观干燥，伤口渗液渗血较多时及时更换敷料。 4）观察后及时评估伤口情况，注意伤口有无肿痛等情况。 5）密切观察引流液的性质和总量，若24小时引流量大于400ml应加强观察及处理，一般持续2-3天，引流管50ml可考虑拔管。 6）倾到引流液时严格执行无菌操作，保持引流管通畅。 效果评价：
8、患者在住院期间未发生感染，表现为体温正常。,7、潜在并发症：假体松动 目标：患者住院期间不发生假体松动。 措施 1）告知患者术后2个月避免坐矮椅，体胖者劝其减肥。 2）避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。 效果评价：患者住院期间未发生假体松动。,8、潜在并发症：骨折 目标：患者住院期间不发生骨折。 措施 1）要预防骨质疏松，功能锻炼期间用力要适当，不要穿拖鞋，要取得家属积极配合。 2）共同保护监督患者训练，循序渐进，防止外伤。 3）早期主要依靠拐杖，要求健腿先上，患腿先下，适应后脱离拐杖。 效果评价：患者住院期间未发生骨折。,一般护理,卧位 生命体征的监测 饮食,四 术后护理
9、 （一） 一般护理： （1）严密观察生命体征及引流管是否通畅，引流液性质、量及颜色，及早发现出血征兆 （2）严密监测肢体温度、感觉、颜色、是否肿胀给予患肢抬高15-30，保持膝关节近伸直位，以促进血液回流减轻肿胀。 (3)疼痛护理：观察并评估术后患者的疼痛程度，并适当给予止痛药物.,(3)做好管道护理和预防褥疮。 （4）防止呼吸道感染。 （5）心理护理。,护理要点,切口处的护理 引流管护理 末梢血运的观察 疼痛的护理,术后并发症防治,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理
10、。,常 见 并 发 症,术后感染 血肿 出血 疼痛 脱位 下肢静脉血栓形成 其他,术 后 感 染,术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。,感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。,预防感染的方法,1、尿管的护理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水。 2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及
11、有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。 3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人,血肿的治疗,较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎,出 血,人工膝关节置换术中出血量400ml-2000m
12、l左右。,预防及治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况 。 密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后膝关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,预防及治疗,评估疼痛的性质。 术后镇痛的应用。 对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。 镇痛药的应用 病人自控镇痛泵(PCA) 麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,下
13、肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及观察,下肢肿胀，表浅静脉充盈 皮肤颜色、温度改变 Homman征阳性（迫使足背曲时腓肠肌不适或疼痛） 压痛,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等） 应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢 术中不用止血带,护理措施 （1）加强床旁宣教，向
14、患者及家属讲解该疾病相关知识， 术后注意事项。 （2）告知患者术后早期加强患肢功能锻炼的重要性，争取患者及家属的配合。以避免废用综合征发生。 （3）术后早期并发症的观察及预防： a DVT和肺栓塞：术后早期活动及预防性用药，加强巡视，观察患肢有无肿胀、血运情况。,b 感染：观察病人体温变化情况，加强巡视观察伤口敷料渗血情况，负压引流是否通畅，及时更换敷料，预防性应用抗生素。 C 假体松动：加强健康教育，告知病人术后两月避免坐矮椅，肥胖者劝其减肥，避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。 d 骨折：术后可发生胫骨干、股骨干骨折，摔倒等外伤是引发骨折的原因，因此要预防骨质疏松、防止发
15、生坠床、滑到等意外。,（四）康复训练的原则和禁忌症,（1）原则： 个体差异原则：根据自身情况进行训练。 全面训练原则：兼顾身体其他部位。 循序渐进原则：不畏难、不冒进。 （2） 训练活动度要把握以下几点： 不要进行剧烈的竞赛性体育活动，如爬山、快跑等。 所有练习以不过度疲劳为度。既不能害怕疼痛，也不要暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛或异常响声，均应立即停止练习，并及时告知我们并来医院拍片检查。,（五）康复训练：,（1）术后13天：踝泵练习：膝关节伸直尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，进行股四头肌、腘绳肌的等长舒缩练习。压腿练习：术后第二天病人可以练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处
16、，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要坚持5分钟左右，到病人可以忍受疼痛为止。 （2）术后414天：本阶段继续前3天的练习，逐步过渡到完全主动练习：抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时510次。持续被运运动（CPM）,（3）术后2周之后：此期以增强肌力为主，扩大关节活动，增加活动量，可由他人搀扶下站立，重心放在健侧10s，再将重心放在患侧10s。步行训练在站立训练基础上，患者不感到疲劳的情况下，逐渐扶拐下地行走10步左右。 （4）由0-30 度开始，逐渐增加角度，每天10度。一周内被动屈曲达到90度，并能完全伸直，术后2周应达到120度。,避免过度下蹲，避免坐太低的椅子（防止膝关节承受过大的压力），不做扭转性动作。 （3）康复禁忌： 高热，体温大于38以上时。 当安静时心率大于100次/分钟。 当血压明显增高或降低时。 合并心肺肝肾脑等重要器官功能障碍时，或从内科治疗角度要求安静休息时。 膝关节部位禁止做任何理疗、按摩等，
