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1、阑尾炎病人的护理,主讲人：xxx,解剖生理概要,婴儿阑尾：位于盲肠顶端，呈漏斗状。在发育过程中，盲肠的右前部生长较快，这种偏心性生长，使得成人的阑尾基底部移至盲肠左后侧、回盲瓣下方2.5cm处。 成人阑尾：外形蚯蚓状盲管。长短粗细不一，一般长5l0cm，直径0.50.7cm。沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪即可寻到阑尾基底部。 阑尾为一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，两者交界处的粘膜皱襞称Gerlach瓣。 阑尾系膜：由两层腹膜组成，它是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾卷曲成拌状或半圆弧形。 阑尾的位置：并不都在麦
2、氏(McBurney)点(右髂前上棘至脐连线的中外1/3处)，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，所以阑尾的位置也随盲肠位置而变异。一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。,解剖生理概要,阑尾尖端指向的方向有四种类型： 盲肠后指向上方，占大多数。 指向盆腔和髂窝，约占1/3。 回肠前或后方指向脐，仅少数。 盲肠右外侧，亦较少见。 此外，一部分盲肠后位阑尾位于腹膜后间隙内。了解阑尾位置的变异，对阑尾炎的诊断和手术治疗有很大帮助。,解剖生理概要,阑尾的组织结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵形分布，这是
3、阑尾感染常沿粘膜下层扩散的原因。 阑尾的血运由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。 阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。 阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁时达高峰，有200多个淋巴滤泡。以后渐减少，60岁后渐消失，故切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。此外，阑尾粘
4、膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白，有利于保护机体内在细菌，抑制外来致病细菌。,病因,阑尾管腔梗阻：是阑尾炎最主要的发病原因。阑尾管腔细长、开口较小，含有丰富的淋巴组织，食物残渣、粪石、蛔虫、肿瘤等异物进入阑尾肠腔时，更易造成管腔梗阻。梗阻后阑尾黏膜分泌黏液，不能自行排出，管腔内压力不断增高，发生血运循环障碍，加重阑尾炎症。 细菌侵入：阑尾腔内存有大量的大肠杆菌和厌氧菌，阑尾腔发生梗阻后，黏膜受损，细菌借此侵入管壁，加剧感染。 胃肠道疾病的影响：如急性肠炎，血吸虫病等，可导致胃肠功能紊乱，引起阑尾管壁的肌肉、血管痉挛，血循环发生障碍，引起炎症。,病理分型,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变
5、化，可分为4种病理类型。 1）急性单纯性阑尾炎：病变早期，炎症仅局限于黏膜、黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，黏膜充血，少量纤维素渗出。 2）急性化脓性阑尾炎：炎症加重，炎症侵犯全层。阑尾肿胀明显，黏膜高度充血，表面有脓性渗出物附着，腔内积脓。 3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：炎症进一步加重，阑尾管壁坏死或部分坏死。如管腔梗阻合并管壁坏死，约23的病例可于阑尾根部或近端发生穿孔，并引起腹膜炎。阑尾外观呈紫色，可伴有穿孔。 4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，发炎的阑尾可被转移至右下腹的大网膜包裹，并粘连，形成阑尾周围脓肿或出现炎性肿块。,病理分型,急性阑尾炎的转归，取决于机体的抵抗力和治疗是否及时。可
6、有以下3种转归： 1）炎症消退：部分单纯性阑尾炎经及时的药物治疗，炎症可消退，大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。 2）炎症局限化：化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎，大网膜下行将阑尾包绕，形成包块或出现黏液肿块。 3）炎症扩散：阑尾炎症重，未能及时地手术切除，又未能被大网膜及时包绕，炎症扩散形成弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，肝脓肿甚至感染中毒性休克。,急性阑尾炎的临床表现,症状 （1）转移性右下腹痛：典型的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，最后转移并局限在右下腹。其主要特征如下：疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位的疼痛消失，也就是说腹痛不是扩散而是转移，因此称为“转移性右下腹痛”。转移性右下腹痛的过程长
7、短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则不能少于约2小时，慢则可以1天或更长时间，但如果数分钟腹痛便转移，阑尾炎的可能性不大。腹痛转移，以转移到右下腹最为常见。约7080的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，病初可能很轻微，容易被病人所忽视。 不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。因阑尾的位置变异较大可以不在右下腹，所以并不是痛最后都要转移到右下腹。如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，
8、盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。,急性阑尾炎的临床表现,（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，也可为首发症状。恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次，不会频繁出现。有的病例可能发生腹泻。盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，可引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气排便减少。 （3）全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，体温升高可达38左右。阑尾穿孔时体温更高，达39或40。但体温升高不会发生于腹痛之前。,阑尾炎的体征,右下腹固定性压痛：是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛
9、部位取决于阑尾尖端的位置，因而变化较多，常见的压痛部位有麦氏点。 腹膜刺激征象：有反跳痛（Blumbergsign）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。但是，小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。 右下腹肿块：如查体发现右下腹饱满，可触及一压痛性肿块，固定、边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。,阑尾炎的体征,可作为辅助诊断的其它体征： 结肠充气试验：病人取仰卧位，用右手压迫其左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛眷为阳性； 腰大肌试验：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者
10、为阳。说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变； 闭孔内肌试验：病人仰卧位，右髋和右大腿各屈曲90度，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎。 直肠指检：炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前方。当阑尾穿孔时，直肠前壁广泛压痛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。,急性阑尾炎的辅助检查,血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在12万之间，中性约为8085。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有
11、大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆 腔脓肿时，大便中也可发现血细胞.,急性阑尾炎的辅助检查,X线检查：胸腹透视列为常规，合并弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约56的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4病人阑尾腔内有积气。 腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。,急性阑尾炎治疗原则,手术治疗： 1.急
12、性单纯性阑尾炎：条件答应时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察。 2.化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾。 3.发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，待36个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。 4.高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。,急性阑尾炎治疗原则,非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。 1.基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。 2.抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素，头孢霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵，替哨唑
13、）。 3.针刺治疗。 4.中药治疗。,阑尾炎的护理,.护理诊断及预期目标 （1）疼痛：术前与阑尾炎症有关；术后与手术创伤有关。 预期目标：病人主诉疼痛减轻。 （2）体温过高：与阑尾发生化脓性感染有关。 预期目标：病人的体温在应用降温措施后，逐步下降。 （3）潜在并发症：术前可出现急性腹膜炎，感染性休克，腹腔脓肿，门静脉炎等。术后可出现切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等。 预期目标：护士能够及时发现病情变化，与医生共同采取措施进行预防和处理。,非手术治疗的护理措施,卧位：给予半卧位。 饮食和输液：病情轻者，可进流质饮食，重症病人须禁食，禁食期间静脉补液，防止水、电解质失衡。 控制感染：遵医嘱应用
14、抗生素。 密切观察病情变化：注意观察病人的生命体征、精神状态、腹部的症状及实验室检查（包括白细胞计数、中性粒细胞比例及电解质等），综合判定病人病情程度。必要时，考虑急诊手术。,手术后护理,体位：手术后回病房，应根据不同的麻醉安置不同的体位，待血压、脉搏平稳后给予半卧位。 饮食：轻症患者术后当日禁食；禁食期间静脉补液，并应用抗生素控制感染。术后1日，进流食，术后第2天半流食，术后34天可进普食。重症患者须禁食，待肛门排气，肠蠕动恢复后，进流食。 早期活动：阑尾炎术后鼓励患者早期活动，以防肠粘连，轻症患者手术后当天即可活动，重症患者也要在床上多做翻身运动，待病情稳定后，及早下床活动。,手术后护理,
15、术后并发症的观察及护理 1、 切口感染：是术后最常见的并发症，阑尾穿孔者，切口感染发生率要高于未穿孔者。多因手术时污染切口、存留血肿和异物所致。表现为术后23天体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红、肿、热、痛或波动感，可局部热敷、理疗，形成脓肿者，应剪去缝线，充分引流。 2 、腹腔内出血：因阑尾系膜结扎线脱落所致。常发生在术后24小时内口表现为腹痛、腹胀、面色苍白、血压下降、脉搏细数，放置引流管者，可有血性液体自引流管流出口。 3 、腹腔脓肿：常见部位有盆腔、膈下、肠间隙等处。常发生于术后57天，临床表现为体温升高或下降后再度升高，伴有腹痛、腹胀、腹部包块及直肠膀胱刺激症状。以化脓性或坏疽性阑尾炎术后者为多见。 4、 粪瘘：原因较多，如结扎线脱落，术中误伤盲肠等。一般经非手术治疗后瘘可以闭合自愈。经久不愈时，可考虑手术。 5、 粘连性肠梗阻：因手术损伤、阑尾浆膜炎症影响等因素。多数病人经非手术治疗可以治俞。,出院指导,饮食：宜规律、进富含维生素、蛋白质的清淡饮食，忌辛辣、忌暴饮暴食。 锻炼与休息：出院后全休一周，适当活动，一个月内忌剧烈运动。 如出现腹痛腹胀，发热等症状及时就诊。,
