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1、2019/10/20,1,颅脑损伤,王飞红,前言,随着现代交通运输业及建筑业的飞速发展，创伤的发病率亦逐年增加，已成为人类的“第一杀手”，颅脑损伤在创伤的发病率仅次于四肢损伤，位居的二位。而致残率及死亡率位居全身各部位损伤的首位，是导致创伤病人早期死亡的重要原因。 我国因颅脑损伤死亡病例超过10万例/年，致残超过100万例/年。 我国大部分神经外科医生从事颅脑损伤的救治工作，尤其是区、县市级以下单位。,2019/10/20,3,概念,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根
2、据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,颅脑损伤的分类,1 按脑组织是否与外界相通：开放性颅脑损伤 （注意颅底骨折系内开放性损伤） 闭合性颅脑损伤 2 按解剖层次：头皮损伤颅骨损伤 脑损伤 3按受伤当时脑损伤情况：原发性脑损伤 继发性脑损伤,脑损伤的机制,1 直接损伤：暴力直接作用于头部引起。 击伤（加速性）对冲伤（减速性） （3）局部挤压 （4）混合型 2 间接损伤：暴力作用于身体其他部位传 导至头部引起。 传导性、胸部挤压性及甩鞭伤等。,脑损伤机制示意图,脑损伤机制示意图,脑损伤机制示意图,脑损伤机制示意图,脑损伤机制示意图,脑损伤机制示意图,脑损伤
3、机制示意图,颅脑损伤的分级（分型）,1 Glasgow评分：是观察病人病情变化的注意指标。 睁眼 语言 运动 自动 （4） 正确（5） 按令动作 （6） 呼唤 （3） 错乱（4） 疼痛定位 （5） 刺激 （2） 含糊（3） 疼痛躲避 （4） 无 （1） 发音（2） 去皮层状态 （3） 无 (1) 去大脑强直 （2） 无 (1) 2 按Glasgow评分分型 轻型：1315分 中型： 812分 重型： 37分 特重型：35分（某些教科书分型）,颅脑损伤的分级（临床分型）,3.按病情轻重分型 轻型（1级）：昏迷在20分钟以内，有头痛、头晕 症状，神经系统及脑脊液检查无明 显异常。主要指脑震荡（有或
4、没有 颅骨骨折） 中型（2级）：昏迷在6小时以内，有轻度神经系 统阳性体征，有轻度生命体征改变。 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿， 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 （SAH），无脑受压征。 重型（3级）：昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加 重，有明显神经统阳性体征及生命 体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、 脑干损伤、颅内较大血肿等。,第一节 头皮损伤,一 头皮挫伤 二 头皮擦伤 三 头皮血肿 四 头皮裂伤 五 头皮撕脱伤,2019/10/20,16,一.头皮血肿,多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型 1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿,2019/10/20,17,
5、（一）皮下血肿,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触摸时中心有凹感，血肿部位疼痛明显 ，有时易误诊为凹陷型骨折。,2019/10/20,18,（二）帽状腱膜下血肿,多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，有的休克，疼痛不如皮下血肿明显，波动感明显，张力低，部分穿刺抽出不凝血。,2019/10/20,19,（三）骨膜下血肿,多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面，张力大，血肿大者波动感明显。,2019/10/20,20,头皮血肿的治疗,
6、皮下血肿无需特殊处理。 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿小者可自行吸收，较大者需无菌穿刺抽吸加压包扎，感染者切开引流。,2019/10/20,21,二.头皮裂伤,多锐器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。 钝器所致裂伤伤口往往不规则； 治疗：争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补、皮瓣转移、二期植皮，感染严重者分期缝合。,2019/10/20,22,三.头皮撕脱伤,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。 治疗：争
7、取12小时内清创、缝合、转移皮瓣，对全撕脱者争取血管吻合，头皮坏死者待感染控制后植皮，先止痛，抢救休克。,第二节 颅骨损伤,颅骨骨折分类 1 按骨折部位分类： 颅盖骨骨折 颅底骨骨折 2 按骨折形态分类： 线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 按骨折是否与外界相通分类 闭合性颅骨骨折 开放性性颅骨骨折,2019/10/20,24,第二节 颅骨损伤,一.颅盖骨折 （一）线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线或CT证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。,2019/10/20,25,（二）颅骨凹陷骨折,1.粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入
8、或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 2.乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,颅盖骨骨折图例,颅盖骨骨折图例,颅盖骨骨折图例,矢状缝分离,颅盖骨骨折图例,颅盖骨骨折图例,颅盖骨骨折图例,2019/10/20,32,颅盖骨折的治疗,1.单纯线形骨折无特殊处理。 2.凹陷骨折的手术指征： 1 颅骨凹陷深度1cm（儿童0.5cm）； 2 碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者如癫痫失语； 3 大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑疝 ； 4 开放性粉碎凹陷性骨折； 5 骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者； 6 凹陷骨折位于颜面部影响外观者。 而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术，如
9、果伴有静脉回流障碍，有颅内压增高者，有良好手术条件及血源 时，可以进行手术治疗。无症状者，不主张手术治疗。,二.颅底骨折,一 分 类 1 前颅底骨折 2 中颅底骨折 3 后颅底骨折 二 临床表现：淤血斑颅神经损伤CSF漏。 1 前颅底骨折：“熊猫眼”征、颅神经损伤、 CSF鼻漏。 2 中颅底骨折 ：颞及耳后乳突根部皮下淤血、 颅神经损伤(颅神经 损伤常见）、 CSF耳 鼻漏。 3 后颅底骨折：乳突根部及枕颈交界处皮下淤血、 后组（）颅神经损伤。,2019/10/20,34,（一）前颅凹骨折：,常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、眼漏、球结膜下出血（兔眼征）、眼眶周围淤血（熊猫眼征）、外
10、伤性气脑，甚至损伤嗅、视神经。,2019/10/20,35,（二）中颅凹骨折,蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并7 、8颅神经周围性损害，骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血（耳鼻道流出）。,2019/10/20,36,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清，CT扫描对诊断有帮助。,（三）后颅凹骨折,图例,图例,2019/10/20,39
11、,绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口（1月后），骨折片压迫颅神经时可进行手术减压，有的主张腰穿置管引流。,颅底骨折的治疗,2019/10/20,40,第三节 脑损伤,2019/10/20,41,一、脑损伤的方式和机理,2019/10/20,42,非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤 火器性颅脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 闭合性脑损伤 脑挫裂伤 脑损伤 脑干损伤、轴索损伤 丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿 继发性脑损伤 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜下积液 继发伤还有脑水肿肿胀、蛛网膜下腔出血、硬膜下积
12、液、缺血缺氧性脑损害及代谢障碍等,脑损伤分类,2019/10/20,43,二、脑损伤的病理与临床表现,（一）脑震荡 1、病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变（有争论）。 2、表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时（0-30分钟），醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。,3、脑震荡诊断及治疗,一、诊断要点： （1）短暂的意识障
13、碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、 脉速等； （4）神经系统无阳性体征； （5）头颅CT检查颅内无异常，腰穿查压力及化验正常。 二、治疗要点： 一般无需特殊治疗，卧床休息，注意病情观察，适时CT复查，排除迟发性病变；对症治疗，镇痛、镇静等。,2019/10/20,45,（二）脑挫裂伤,1、定义 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴SAH(蛛网膜下腔出血），临床上多同时存在，不易区分，故称脑挫裂伤。 2、 病理： 肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色或紫黑
14、色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。,2019/10/20,46,3、临床表现：,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽 搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除 血肿。 （4）生命体征：多有明显改变。 （5）脑疝表现: （6）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。 （7）精神及行为改变。 头颅CT：表现为
15、脑内高低密度混杂影像(见图示)。,图示,图示,图示,2019/10/20,50,颅外伤史+临床表现+头颅CT（MRI）检查，腰穿检 查:血性脑脊液。 5 、治疗 (1)非手术治疗： 一般处理:观察（瞳孔、意识、生命体征、神经系统体征等），呼吸道护理，体位，电解质变化； 降颅内压；亚低温冬眠（高热、躁动、抽搐者宜行）；神经营养；抗炎、止血及对症治疗。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术内外减压术；有脑积水者行分流术。,4、 诊断,2019/10/20,51,（三） 原发性脑干伤,临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长。 （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视。 （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别。 （4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等。 （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。 （6）相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅MRI检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体部位及范围，实为轴索损伤的特殊类型。,（四）弥散性轴索损伤,（一）概念：属于惯性力所致的弥慢性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑
